失治奔豚病，思考体质观

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林某某，女，73岁，广东汕头人，门诊号：00110855441

首诊：2008年10月26日
主诉：反复发作性呃逆三十多年，伴牙龈肿痛三月。
现病史：由儿陪诊，患者中年丧夫，竖年出现呃逆，3至7天一发，间断求医，虽有短效，呃逆发作日趋频繁，现每天1～3次，每次呃声数十至百多次方可缓解，一直坚持田间及家务劳动，习以为常。近三月来出现牙龈肿痛，昨由其儿从乡下接来求医。
刻诊：牙龈微肿痛，无呃逆，人消瘦如平素样，皮肤黑而干，多皱纹，多色素斑，面色微青，平素畏荤，胃纳尚可，口干喜热饮，腰痠，大便调，日一次，夜尿3～4次。
自述呃逆过程：每次发作时自觉脐下有气体转动，旋即上冲至喉，咽喉部有清凉感，呃逆声伴随而来，痛苦呻吟，频发连连，每次呃声数十次至百多次方停，需饮温开水或按摩腰部相助，每天发作3～4次，时间不定，与饭前饭后无关，停止后疲劳感明显。
舌质红暗少苔，脉弦滑，尺沉。
有高血压病史三年，舒张压正常，收缩压最高不超150mmHg，无症状，末服药。
体查：Bp148/90mmHg，心肺正常，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。
实验室检查：血常规WBC3.5↓，胆固醇5.8↑，肝肾血糖正常，彩超肝胆脾胰肾正常。
辨证：肾阴亏虚，冲气上逆
肾阴亏虚，龙雷之火上燔，故牙龈肿痛，急则治其标，宗李可前辈引火汤之意，加龙牡以镇冲降逆。
处方：熟地60.? 天冬30? 麦冬30? 白芍10?
???? ?????五味子10 巴戟30? 茯苓15? 黃柏15
???? ?????肉桂5?? 砂仁5?? 龙骨30? 牡蛎30
??? ??????甘草10??? ?×3


二诊：2008年10月29日

是日情景令我终生难忘，患者来时在诊室外候诊十五分钟，余闻呃逆频频如干呕状，非常见的清脆声短之呃逆节律，呃声钝长，呻吟声并见，虽似干呕，但可饮水以求安。闻者揪心。就诊5分钟后才缓解，停后觉腰痠神疲。

牙龈肿痛消失，呃逆发作不减，大便稍烂，舌质暗红少苔，脉弦滑尺沉。

患者年逾七旬，肾阴虚之象明显，阴损及阳，阳虚失约，下焦虚寒引动冲气上逆，则为奔豚。虽阴虚之证明显，思“但见一证便是，不必悉具”，当平冲降逆，桂枝加桂汤主之。
处方：桂枝15?? 白芍10?? 甘草10?? 大枣10
????? ????生姜三片，龙骨30? 牡蛎30?? 熟地30?
????? ????巴戟15????? ×3


三诊：2008年10月30日
其儿来诉，昨服一料，晚上口干明显，舌体疼痛难受，失眠，呃逆无变化。此桂枝误用也！停用，遂以10月26日方+紫石英30。?? ×5


四诊：2008年11月4日
呃逆无变化，日发作2～3次。从阳论治，生变；从阴论治，无效。复习金匮，理解奔豚汤义，立养血疏肝，滋阴降逆法，奔豚汤合引火汤。无李根白皮，甚憾。
处方：熟地60.? 天冬30? 麦冬30? 白芍10?
???? ????五味子10 巴戟30? 茯苓15? 龙骨30
? ???????龙骨30? 牡蛎30?? 当归10? 牡蛎30
???? ????川芎10? 法夏10? 黃芩15?? 磁石30
紫石英30? 甘草10? ?×7


五诊：2008年11月12日

呃逆仍无变化。患者因老家有事还乡，守上方30剂，嘱回乡后找李树根炖瘦肉吃，隨访二月，仍无效。

思考：
奔豚病多从肝气郁热上冲，阳虚外感受寒，寒饮内动等三方面论治，阴虚引动冲气上逆的个案很少，本病无论从体型外貌还是症状舌脉辨证，阴虚之本当为主导，但阴虚辨证准确吗？阴虚致冲脉失养而奔豚者的机理该如何诠释？这是二年来我一直思考的问题，求教诸位！
从发病起因看此案，患者虽中年丧夫，独自抚养数个小孩，农村居家，确为辛苦而压抑，情志因素应有；但近十几年来，孩子长大并成才，生活改善，往事已淡，情志渐舒，但症状频率却加重，难以理解！
从黃师体质理论议本案，有几点体会：
①?????????????? 此案误用桂枝加桂汤而到致口干加重，舌体疼痛，烦燥失眠，反证了“桂枝舌”的特点，理解“白瘦”为桂枝体质；此案舌红体瘦，不宜用桂枝。此“红瘦”体质，我称之为“瘦肉型”体质，病人多着呢，此体质的方证如何？叹方证不明，疗效难寻！
②?????????????? 此案也用肉桂而无舌痛改变，却是为何？因为本病以阴虚体质主导用药，使用了阴柔甘润的熟地二冬，辅以肉桂引火归源，符合体质主导，用药隨之的思路，无惧肉桂之燥。桂枝加桂汤是以桂枝体质为主导，本案非桂枝体质，故误治。
③?????????????? 对慢性病而言，体质辨证相当重要。就体质和慢性病二者关系而论，体质是本，疾病是标。标本缓急，当须明晰。体质明了，守方治疗；日久质变，其效乃现。这是我对体质观的一点理解。
④?????????????? 黃师的体质方证理论方向感强，简洁明了，有“八纲”之风范，使我有“红星照耀”的冲劲，在此致谢！近日读兰洪喜先生的“黃芪与人参的体质分别”，使我产生了对本案应“炙甘草汤主之”的感觉，无论错对，在此向兰先生致谢！

医者不必一定要见呃治呃，所述似为瘀血体质何不试用八味逐瘀汤合芍药甘草汤？

对慢性病而言，体质辨证相当重要。就体质和慢性病二者关系而论，体质是本，疾病是标。标本缓急，当须明晰。体质明了，守方治疗；日久质变，其效乃现。这是我对体质观的一点理解。

谢顾先生的指点，瘀血体质乃其本也。一大收获，兴奋中。。。

阴阳两虚之证明显，为何执一之偏？阳虚则血运迟，故有“干血”之标。皮肤黑，面色青，口虽干而喜热饮，夜尿频，肾阳已亏，所以用肉桂下行无事，而桂枝反助上焦浮火。牙龈肿痛，也是浮火；呃逆，也是浮火。肾主纳气，肾虚不纳，逆气上迫于肺，与喘证同机。

谢楼上，已考虑阴阳两虚，反思当时用药，补阳之品不足，乃惧舌红之虑，实为错也。

主诉：反复发作性呃逆三十多年，伴牙龈肿痛三月。
现病史：由儿陪诊，患者中年丧夫，竖年出现呃逆，3至7天一发，间断求医，虽有短效，呃逆发作日趋频繁，现每天1～3次，每次呃声数十至百多次方可缓解，一直坚持田间及家务劳动，习以为常。近三月来出现牙龈肿痛，昨由其儿从乡下接来求医。
刻诊：牙龈微肿痛，无呃逆，人消瘦如平素样，皮肤黑而干，多皱纹，多色素斑，面色微青，平素畏荤，胃纳尚可，口干喜热饮，腰痠，大便调，日一次，夜尿3～4次。
自述呃逆过程：每次发作时自觉脐下有气体转动，旋即上冲至喉，咽喉部有清凉感，呃逆声伴随而来，痛苦呻吟，频发连连，每次呃声数十次至百多次方停，需饮温开水或按摩腰部相助，每天发作3～4次，时间不定，与饭前饭后无关，停止后疲劳感明显。
舌质红暗少苔，脉弦滑，尺沉。

胃为肾之关。此案即此义也。

胃为肾之关。此案即此义也。
新颕，盼明析！！！

各位考虑的层次不一，就刻诊当前而论，可考虑柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子厚朴汤证、血府逐瘀汤证。王淸任有血府逐瘀汤治疗顽固性呃逆的记载，尝见黄煌教授用八味活血汤治疗肤黑体壮的顽固性呃逆者，我近期也有用血府逐瘀汤治愈顽固性呃逆的。
不知楼主对此人最后判定为什么体质？

此案中年丧夫对其病情之影响亦不可忽视，活血化瘀当为一法，而亦当考虑丹栀逍遥散证、一贯煎加黄连蒌仁证、连梅汤证（乌梅、黄连、沙参、白芍、炙草、生地、阿胶)取从肝、敛冲、以柔克刚等方面着手当有疗效，拙见，仅供参考。因为体质学说告诉我们的不仅仅是让你通过识别去把握某个方证，而从另一方面也提醒我们疾病是发生于机体之上的，我们选方时更要考虑到患者个体的存在而不只是简单的见病攻病，这也正是黄师所提出的不要只注重人的病，而要注重病的人。

谢众先生的厚爱，开拓思维，收获甚大，深感温暧，迟复为歉！
对本案的认识，我仍觉不足，正思考如下问题：
1.“平素畏荤”，血肉有情之品是营养冲任督脉之佳品，与冲气上逆有关吗？为何畏荤，与脾胃有关吗？
2.我倾向于秦先生的阴阳两虚之见，参考众版主气滞血瘀之谋，合而论治，权衡药物比例。
3.针灸应有所为，有何高见，还请赐教！

针灸治疗呃逆效果不错的，
我们医院针灸科接到的会诊呃逆病例
大都是经西医用胃复安及氯丙嗪等西药不效的
针双侧内关及足三里，快则一次愈，慢则两三次无不愈。

谢楼上
本人一直认为该病是奔豚病，以呃逆论治难以解释上冲之象：每次发作时自觉脐下有气体转动，旋即上冲至喉，咽喉部有清凉感，呃逆声伴随而来，痛苦呻吟，频发连连

水气为病。建议真武汤或附子汤加代赭石、生牡蛎、紫石英之类。另灸膈俞、气海或关元。必效

为何不用温氏奔豚tang

当时已考虑温氏奔豚汤的方证，因其针对肝脾肾三阴寒而放弃。

后来怎么样呀，楼主？

顾志君:医者不必一定要见呃治呃，所述似为瘀血体质何不试用八味逐瘀汤合芍药甘草汤？?(2010-09-18 21:47)?700)this.width=700;" >

一开始想到血府逐瘀汤，后来想想貌似患者瘀血证不是很明显

拈花指月:主诉：反复发作性呃逆三十多年，伴牙龈肿痛三月。
现病史：由儿陪诊，患者中年丧夫，竖年出现呃逆，3至7天一发，间断求医，虽有短效，呃逆发作日趋频繁，现每天1～3次，每次呃声数十至百 ..?(2010-09-19 21:24)?700)this.width=700;" >

拈花指月老师，此案用甘草泻心汤可否

黎小裕:拈花指月老师，此案用甘草泻心汤可否?(2012-05-17 11:20)?700)this.width=700;" >

病在少阴厥阴，用甘草泻心汤似不太适合。

清阳不升，浊阴不降。

对顽固呃逆，针灸效果不一定好。

同意活血化瘀。曾治疗一个子宫四十年前切去一半的奔豚病，她整天感到气从少腹上冲，怕冷怕风、声音嘶哑。一年到处求治无效，前医多以防风、黄芪，甚至用附子、桂枝等治之，无效。我问其病史，又见《金匮要略》云：“妇人之病，因虚、积冷、结气”一段所言和她的症状极似，后有温经汤一方，于是用温经汤治疗，14剂冲气完全消失。她说小便排出浊液，我感觉那应该是陈旧瘀血。后她的怕冷怕风自行消失。可见，《伤寒杂病论》确实是古人经验之总结，并非由推理而来。再者，久病奔豚瘀血不可忽视，奔豚汤里的归、芎、芍就是祛瘀的。

拈花指月:病在少阴厥阴，用甘草泻心汤似不太适合。?(2012-05-17 22:58)?700)this.width=700;" >

好的，多谢老师

丁香柿楴汤

顾志君:医者不必一定要见呃治呃，所述似为瘀血体质何不试用八味逐瘀汤合芍药甘草汤？?(2010-09-18 21:47)?700)this.width=700;" >

统一

倒像是八味解郁汤的症状，道不远人，大气一转，其气乃散，用何药？

拈花指月:水气为病。建议真武汤或附子汤加代赭石、生牡蛎、紫石英之类。另灸膈俞、气海或关元。必效?(2010-09-22 16:12)?700)this.width=700;" >

请教拈花指月老师。

如果是水气为病、为何会出现舌红少苔、人消瘦皮肤干而黑？