黄煌医案赏析4（桂枝体质水泻案)

江阴市人民医院薛蓓云
江阴经方工作室李小荣

一、原案诊疗过程

常某某、女、55岁。机关工作人员。
2011年3月8日至国医堂初诊。
形貌描述：体型瘦长，皮肤白皙，纹理细腻，口唇暗红。
主诉：不规则腹泻伴消瘦、乏力两年。
现病史：患者两年前无明显诱因出现腹泻，呈水样泻，一日3—7次，多达20余次。与静滴或口服抗生素、多种止泻药达两月之久乏效而放弃治疗，停药后反略好转，仍时作水泻，泻无规则。体重由72公斤下降至60公斤，乏力。伴有脐腹疼痛，胃纳一般，小便正常，渴饮不明显。怕冷，睡眠较差，易早醒，服安眠药已半年（具体不详)，侧卧位时有侧卧侧鼻塞。舌质暗红，苔薄黄。腹诊阴性，双下肢无水肿。
既往史：5年前因胆石症行“胆囊切除术”，有胆汁返流性胃炎、腰椎间盘突出史。20岁时头发白，染黑发至今。已停经10年。
结肠镜检查：无异常发现。
血液大生化检查：甘油三酯、胆固醇偏高，低密度脂蛋白偏低，其余指标在正常范围。
处方：茯苓30克桂枝15克白术20克生甘草5克干姜10克红枣 30克 ，每日一剂，7剂。
3月15日复诊：腹泻止，大便成形。脐腹痛减轻，胃纳好转，睡眠改善，偶心慌，乏力大减，体重稍上升。仍有低位侧鼻塞，舌苔无改变。
处方：茯苓30克桂枝15克白术20克生甘草5克干姜10克红枣30克五味子5克 ，10剂，水煎隔日服一剂。

二、本案诊疗赏析：

1、这是一则典型的水桂枝体质病案。
黄师从望诊（体型外貌非常关键)、腹泻的性状为水样及运用抗生素无效将患者定位为水桂枝体质，切入苓桂剂选用苓桂术甘汤为主方，合入苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤，果不出料，不止泻而成功治泻。二诊因考虑心慌及鼻塞问题加入五味子成苓桂味甘汤结构。隔日一剂以调体巩固。
2、从现代医学角度来分析，患者泄泻的原因要从胆切术后、更年期、紊乱的脂质代谢来考虑，结合无明显异常的结肠镜检查，可考虑为消化道功能紊乱。
3、该患展现了一个处于绝经后期的桂枝体质女性可能出现的疾病-人体状态：胃肠功能紊乱、脂质代谢紊乱、水液代谢紊乱以及睡眠障碍和过敏性鼻炎等。黄师的对策始终是一条线，即桂枝类方苓桂剂。
4、如何与五苓散证相鉴别？主要从体型、腹部的脂肪、体重的变化，口渴的轻重来鉴别。五苓散证一般表现为偏胖、虽泻仍肥、腹部脂肪堆积而偏软、能食易口渴等；而本案患者体型偏瘦、水泻渐瘦，腹部脂肪少腹肌偏硬、胃纳减、口渴轻等。苓桂剂有苓桂术甘、苓桂枣甘、苓桂姜甘、苓桂味甘汤等。针对水桂枝者前三方常有合用机会。

黄煌医案赏析5-桂枝体质救误案
即“黄煌教授治疗误服重剂麻黄汤后心悸、消瘦案”，见：http://www。hhjfsl。com/jfbbs/read.php?tid=14826

经典，好案

谢谢。

久立沉思。

只有努力、再努力、继续努力、更加努力！

此案使我明白五苓和其他苓桂剂的区别。谢谢黄师。

经方有奇效，关健在运用，必师黄师。

每看黄师处方都感觉自己水平太差，郁闷，不知何时能成为中等医生也好。

谢谢黄师！谢谢师姐！

引用第6楼李晓旭的于2011-05-10 19:01发表的  :
此案使我明白五苓和其他苓桂剂的区别。谢谢黄师。 700)this.width=700;" >

薛师姐对于黄师医案的解读，总是让人回味悠长。尤其是那些看得见摸得着的鉴别点，真是令我受益匪浅。
之前看到过陈瑞春老师用苓桂术甘汤治疗慢性腹泻的案例，与黄师此案从体质学说出发的定方，相映成趣。

好案，水桂枝的提法很新颖。以前对桂枝体质腹痛腹泻总从常规考虑小建中汤类方，但时有不效。看来要仔细分辨桂枝体质的亚类型，更精细地辨证才行

    

长见识

案中处处体现黄师体质说，太棒啦。非常受启发。

 有一次我用苓桂术甘汤治疗 同事眩晕症，女同事消瘦肤白感觉是个桂枝体质。眩晕无好转，但是她腹泻病治好了。

谢谢黄师

学无止境啊!

确实很启发人啊

经方！精方！

学习了

    

学习了如何区别

精采

学习了！！好案！！

太喜欢了忍不住收藏了，

受益匪浅，感谢分享！

生动地，具体的描述了五苓散与苓桂剂的鉴别，学习了！

都是水液代谢的失常，五苓散有水可下，苓桂剂无水可下。

隔日一剂是何理由?

精彩！！！

谢分享

五苓散治洞泻往往有奇效，不过要方证相对

真是好帖子

如[果有各类体质医案的集成，有利于体质的对比分析理解，那对体质初学者就大有裨益了，很期待

好案。学习了

山间野人:隔日一剂是何理由??(2012-07-08 07:21)?700)this.width=700;" >

应是缓调之理.

真有受用不浅啊。

五苓散与苓桂剂的鉴别：
“如何与五苓散证相鉴别？主要从体型、腹部的脂肪、体重的变化，口渴的轻重来鉴别。五苓散证一般表现为偏胖、虽泻仍肥、腹部脂肪堆积而偏软、能食易口渴等；而本案患者体型偏瘦、水泻渐瘦，腹部脂肪少腹肌偏硬、胃纳减、口渴轻等。苓桂剂有苓桂术甘、苓桂枣甘、苓桂姜甘、苓桂味甘汤等。针对水桂枝者前三方常有合用机会。”
学习了，谢谢！

经方小医:如[果有各类体质医案的集成，有利于体质的对比分析理解，那对体质初学者就大有裨益了，很期待[表情] [表情] ?(2012-08-22 13:41)?700)this.width=700;" >

赞成！说出了广大初学者的心声！

为水桂枝，瘀桂枝叫好

一、查仲圣经文苓桂术甘汤条，有曰“心下逆满、气上冲胸，起则头眩、脉沉紧”；有曰“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”；有曰“短气有微饮”……本案所述症状，与经文能够对应吗？不能。所以请解释：为什么本案没有出现苓桂术甘汤条经文所述症状，也可以用苓桂术甘汤？药证依据和经文依据是什么？

二、查苓桂枣甘汤，有曰“其人脐下悸者，欲作奔豚”，本案所述症状相关者为“脐腹疼痛”，此是否为脐下悸之属？请不要回避。所以请解释：为什么本案没有出现苓桂枣甘汤条经文所述症状（本人认为脐下悸与脐腹疼痛非同证异名)，也可以用苓桂术枣汤？药证依据和经文依据是什么？

三、查茯苓甘草汤条，有曰汗出“不渴者”，本方由五苓散引申而来，五苓散小便不利，本案云小便正常，是否汗出只字未提，为何用之？请解释。药证依据和经文依据是什么？

四、病案有所述但医者没有理会的外证有：怕冷，睡眠较差，易早醒，侧卧位时有侧卧侧鼻塞。请解释为什么没有理会它们，经文依据是什么？

五、病案所述“血液大生化检查：甘油三酯、胆固醇偏高，低密度脂蛋白偏低，其余指标在正常范围。”请解释这些文字与辩证处方的相关性在哪里？

六、“5年前因胆石症行“胆囊切除术”，有胆汁返流性胃炎、腰椎间盘突出史。20岁时头发白，染黑发至今。”请解释这些文字与辩证处方是否有相关性，如有，经文依据是什么？

七、说说我的思路：病案描述啰里八嗦一大堆，第一步，我会归纳具有经文援引意义的外证：鼻塞、腹痛、（水样)下利、怕冷、眠差早醒、小便可、纳可、无渴。第二步，我会结合外证援引经文，最匹配的经文是桂枝人参汤条（鼻塞可视为太阳病之外证未除，加利不止，即可援引本条使用本方)。怕冷，我会考虑加炮附子。腹痛，我会考虑加白芍。眠差早醒，单凭此证无法决为用某方，我会考虑暂不处理。小便可，无渴，可排除五苓散。

八、谈谈我的感想：名家验案自然值得我辈学习，但案例表述与处方结论之间好歹要有逻辑分析层次，最基本的，比如本案，第一，哪些外证可以构成某方的主结构外证？然后摆事实讲道理，附上经文依据；第二，经文汤方如果可以适用于经文本身没有述及的外证，就要详加分析，给出分析推理过程。很多验案是验了，可是究竟你是怎么验的？怎么跟经文联系起来了？你不讲，人家就无法想通，叫人怎么把伤寒论条辨汤方应用于临床呢？最后只好对名家“心向往之”了，治好乖乖拜师了。不讲逻辑的医案，虽验亦不足取，故吾不从。

秦望子:一、查仲圣经文苓桂术甘汤条，有曰“心下逆满、气上冲胸，起则头眩、脉沉紧”；有曰“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”；有曰“短气有微饮”……本案所述症状，与经文能够对应吗？不能。所 ..?(2013-05-21 22:52)?700)this.width=700;" >

高手啊 重视原文 知其然不知其所以然 是不行的

我是来学习的，有收获。

好案，秦望子研究精神值得佩服，但 临床中若每个体征、症状均有合理解释，则太牵强了，那反而误人。该案好在抓信主要矛盾，有临床疗效验证，分析“水桂枝”三字言简意赅，佩服。

秦望子:一、查仲圣经文苓桂术甘汤条，有曰“心下逆满、气上冲胸，起则头眩、脉沉紧”；有曰“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”；有曰“短气有微饮”……本案所述症状，与经文能够对应吗？不能。所 .. (2013-05-21 22:52) 700)this.width=700;" >

钦佩您的细致。我是这样理解的：体型瘦长，皮肤白皙，纹理细腻，口唇暗红--------是典型桂枝体质。桂枝体质的形成正是脉浮缓，易汗出的另一种表达------都是腠理疏散的意义，所以桂枝体质与伤寒论原文的桂枝证是一致的，同源的。所以可以不必完全按照原文来使用桂枝。水泻、侧卧下鼻孔塞是水气的表现。这就可以确定水桂枝的问题。也就是苓桂剂的使用依据。但我也不明白为何要把苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤、苓桂味甘汤和于一方？如果我用就单用苓桂术甘汤了。

很有啟發的案例，多謝黃師和網上各版主以及發文者。