黄煌医案赏析6（瘀桂枝体质COPD案)薛蓓云 李小荣整理
一、原案诊疗过程
赵某，男，81岁
2011年6月26日初诊。
形貌：瘦高个，肤白嫩细腻，脸红。
主诉：
咳嗽、
气喘20年加重伴胸闷气急2年。
病史：近20年来经常易
感冒、咳嗽、气喘，逐年加重。近两年尤甚，伴胸闷气急，咳嗽不甚，咯痰不爽，活动则甚，常住院治疗。皮肤时有
湿疹发作。睡眠常须半卧位，胃纳可，大便干。
家族史、过敏史及用药史：年青时抽烟。不规则服用
茶碱类、抗生素等西药并间断家庭吸氧。
查体：全身皮肤满布对称性苔藓样皮损，下肢皮肤干糙并有色素沉着。无
水肿。桶状胸，腹壁薄硬。舌红苔薄白腻干，舌前部多条纵裂纹。
处方：桂枝10克
肉桂10克
赤芍10克
白芍10克
丹皮15克
桃仁15克
茯苓15克
川芎15克
丹参15克。10剂。水煎，每日一剂。
2011年8月7日二诊：共服药30剂，药后气喘、胸闷气急明显好转，咳嗽减轻，有痰，量不多。服中药后未入住医院，面红减退，睡觉可平躺下，但需侧卧。大便增多。舌质红苔薄，舌前部纵裂纹多。
处方：守方10剂，水煎，隔日一剂。
二、本案诊疗赏析：
1、本案是个典型的瘀桂枝体质案。简洁明了，堪称教案。从患者的型貌、体征、病史及用药情况而言，均充分展示了一个瘀桂枝体质的老年男性的风貌。
2、该患的舌象“舌红苔薄白腻干，舌前部多条纵裂纹”也许会给人带来很多联想，而黄师毅然舍弃了它。从体质着手选用了丹芎苓桂丸而非传统的养阴剂等。果不其然，二诊时达到预期疗效，效不
更方，这更体现了体质用药的稳定性和安全性。
3、本案当选瘀桂枝的
桂枝茯苓丸证，如何与
桃核承气汤证鉴别？两者均可有上冲的脸证、左少腹的腹征、腿凉
便秘等证，但后者在程度上更甚一筹，最关键的点是有如狂的精神症状。
附：下肢皮肤干糙并有色素沉着
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瘀桂枝体质COPD案形貌：瘦高个，肤白嫩细腻，脸红。
舌红苔薄白腻干，舌前部多条纵裂纹。
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zyd0114:黄老师就有一文 桂枝茯苓丸治肺病```` (2012-02-10 19:55) 700)this.width=700;" >
苓桂丸治疗肺病是有特定的“人”为前提的。
按：从整体出发，从体质着手，选用了丹芎苓桂丸而非传统的养阴剂等，二诊时达到预期疗效，效不更方，体现了体质指导的精准性。从患者的型貌、体征、病史、用药情况及疗效均反证该病人是个典型的瘀桂枝体质。
关于该案瘀桂枝体质的“瘀”，用现代医学语言表达即：患者患慢性阻塞性
肺气肿，瘀为一种病理及病理生理状态，指该患者肺循环中肺静脉的动脉血处于充血状态、肺动脉的静脉血处于充盈状态、整个肺部体肺循环系统的小血管均处于盈瘀痉挛高压状态。
关于桂枝体质倾向：患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无水肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝类方的一种患病体质类型。
苓桂丸与桃核承气汤的瘀桂枝三证：
（1)脸证：面色多红或暗红，唇舌暗红。
（2)腹证：腹部大体充实,脐部两侧少腹或下腹触之有抵抗或压痛。
（3)腿证：皮肤干燥或起鳞屑，脚跟干裂。
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再按：黄煌教授认为苓桂丸是全身血液循环障碍的调整剂。强调本方绝不能局限在妇科，临床上以出现苓桂丸脸证、腹证、腿证为依据常灵活用于诸如上部疾病如颅
脑外伤后综合征、神经性
头痛、中心性视
网膜炎、
鼻衄、
痤疮、
黄褐斑、甲状腺增生性疾病；胸部的冠心病、
心律失常、乳房增生性疾病、哮喘、慢支-肺气肿-肺心病等以及多种皮肤疾病和
血栓性疾病；下部疾病的阑尾炎、
痔疮、男性慢性生殖系统疾病、
下肢静脉曲张、下肢溃疡等。
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桂枝茯苓丸是全身血液循环障碍的调整剂。面红、腹证、腿证。
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医案有了图片，就犹如在黄师身边跟诊。。。。。看了联想多多，记忆深刻
谢谢黄师，谢谢楼主
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完整的医案分析，精彩的解说，典型的体质图片，更是一次方-病-人的完美结合！感谢李小荣老师的分享，也希望大家的医案也都能立足于真实，详细论述出来，将经方美得一面体现出来，感受经方独特的魅力。
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这个病人能合用小
柴胡汤加
龙骨牡蛎吗。我看病人好像是柴火胡体质。请问黄师一次开几服药给病人。
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请问：服汤药后“全身皮肤满布对称性苔藓样皮损，下肢皮肤干糙并有色素沉着”是否会改善呢？
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学习。谢谢！
患者的舌头裂纹是沟纹舌，遗传所致，部分患者合并有
过敏性鼻炎、
鱼鳞病、哮喘。
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请问李老师，方中可否加
甘草？因为一看桂芍两药，俺就容易联想到
桂枝汤。
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仲景老乡:请问李老师，方中可否加甘草？?(2012-02-14 16:56)?700)this.width=700;" >
瘀桂枝状态体内有水、兼夹有饮，一般不加甘草。
经方加药要慎重，一般是合方需要，或者有明显的药证指征。
王彪兄说过：“加就是减”。加的是药味，减的是效能。
供参考~
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刨花:请教为什么不合用
桂枝加厚朴杏子汤？?(2012-02-10 20:11)?700)this.width=700;" >
黄师该处方的靶点就是“瘀桂枝”体质状态。
桂加朴杏汤的方证时机多出现在外感期，虽然都是桂枝体质多见，但病理层面始终在气分，病理特点非“瘀”，如果处方中合用两方，辄必受牵制疗效下降且影响观察总结临床资料~
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慕景:这个病人能合用
小柴胡汤加龙骨牡蛎吗。我看病人好像是柴火胡体质。请问黄师一次开几服药给病人。?(2012-02-13 09:24)?700)this.width=700;" >
这个病人我们认为属于瘀桂枝体质，对 该病人黄师一次常开10-15剂，一剂服两天。
但病人通常感觉疗效较满意时会持方续服若干时间~
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ummiku:请问：服汤药后“全身皮肤满布对称性苔藓样皮损，下肢皮肤干糙并有色素沉着”是否会改善呢？?(2012-02-13 10:54)?700)this.width=700;" >
有所改善。
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obs999:学习。谢谢！
患者的舌头裂纹是沟纹舌，遗传所致，部分患者合并有过敏性鼻炎、鱼鳞病、哮喘。?(2012-02-13 12:53)?700)this.width=700;" >
感谢先生！
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恕我直言,大家在看舌头的时候,确实存在很大的问题,而且在描述的时候文字欠妥当!
看舌头首先要看舌质!再看口腔内的唾液!然后再看舌苔和舌下静脉!
局部是整体的局部,局部是整体的反应!
此人的舌相我看不到近景图,但是从舌边的舌质隐约可看到"嫩红"的舌相!不过颜色稍有暗淡!
我看过的虚证病人的舌相,绝大多数是"娇嫩"的,无论其舌质颜色是暗还是鲜,哪怕是七老八十的人.与实证充血,舌质粗糙不平的色相还是很容易鉴别的!
而且此人舌质粘膜薄脆,血管显露,与桂枝体质皮肤薄脆相对应.
至于舌苔好像与舌质有点分离,如果去刮的话,应该可能很容易刮掉,
如果很难刮掉,用力刮看到舌苔有根与舌质联系紧密,好像是从舌质中牢牢的长出来的,就说明脏腑有积滞实热,虽是虚体,也要用下法!当用桂枝加
芍药大黄汤!以补虚攻下!
娃脑直来直去,望小荣兄见谅!
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舌象：受影响的因素有很多，例如漱口刷牙、食物抽烟、口腔运动、伸舌力度、伸舌时间、西药药理效应干扰等，拍照的图片还受环境光线、相机相素以及立体物体转变成为平面图像的失真、伪影效应的影响等等。
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该案丹芎苓桂丸的处方依据在哪里呢？
COPD缺氧状态的肤色、舌色会有哪些改变？？
临床我们应该注意什么？ ？？
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全面细致的讲解，真的很感谢，西医不管是因为进职称的关系，还是其他的原因，他们的交流氛围相对是开放的，所以很容易迅速发展普及。中医这点就相反。李老师带了个好头。再次感谢。
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好案，西医也有用
肝素抗凝治疗COPD的，据体质个体化治疗，活血化瘀，改善肺循环。苓桂丸，调循环。学习了。
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