《伤寒论》理论的临床应用(朱良春)

南通市良春中医药临床研究所 朱良春
 张仲景的《伤寒论》，是中医辨证论治理论体系的奠基之作。众所周知，此书之全名应为《伤寒杂病论》。由于历史的原因，仲景的原作被"一分为二"，初经晋王叔和编次整理，将《伤寒论》部分单独分出来，后来《伤寒论》又经宋代林亿等校订，即从宋代起留传下来的《伤寒论》和《金匮要略方论》两本书，其内容十分丰富和精湛，言简意赅，法简完备。本文仅就《伤寒论》一书中有关的理论，谈谈个人的临床体会。
 《伤寒论》不是一部医学理论专著，而是一部临床经验结晶的著作。在仲景笔下，没有一条专门讲理论的条文，但并不意味着《伤寒论》没有理论，不讲理论。仲景是把理论与实践紧密结合起来，融理论于实践之中，以实践体现理论的。它揭示了疾病的变化规律，把理、法、方、药一线贯穿。如果这样说不错的话，那么，也可以说，397条条文，无不是理论。

 《伤寒论》里所包含的理论，都是仲景对《内经》理论的继承和发展。过去，国内外有不少学者，在研究仲景学说时，往往把《内经》与仲景著作割裂开，甚至妄加褒贬。这与仲景在《原序》中讲到的"勤求古训"及"撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证"这些话是违背的，不符合科学发展的规律，也不符合客观事实。即以《伤寒论》的基础框架--六经而论，很显然，就是从《素问·热论》"六经"框架的基础上发展起来的，只不过仲景赋予了它新的内容，使之更加丰富和完善，从而更能指导临床实践。不看到仲景的创造发展是不对的；只看到创造发展而否定他对前人理论的继承，也是不对的。啰嗦说来，无非想说明一点，即仲景《伤寒论》所包含的理论，不是凭空臆想的，而是对《内经》、《难经》等医学经典著作的理论的继承和发展，他天才的采用了归纳法和类比法的逻辑方法，以六经、气血、八纲、八法为骨干而创立了辨证论治的医学推理体系，具有极高的理论价值和实用价值，从而为后世尊之为医圣、为经典著作。这样，我们在研究《伤寒论》理论的时候，才能脚踏实地，做到心中有数，不致迷失方向、不得要领。所谓"知其要者，一言而终，不知其要，流散无穷"，就是此意
 我认为，仲景《伤寒论》中涉及的临床理论内容很多，比如：
 1、外感热病中"先表后里"的原则。仲景指出："表未解，未可攻里。"这就是外感病治疗上的一个重要理论。因为无论表也好，里也好，都反映了正邪斗争的一定部位所在。治疗上就应该因势利导，如果病在表，却误用攻里，就会削弱在表抗邪的正气，从而助长邪气，为它入里创造了条件。初涉临床时，曾治一人，症见恶寒、发热、口渴、脉洪数、身有微汗，便认为当清里热，用白虎汤加味，结果两进而热不少退，转而考虑到前人所谓："一分恶寒未罢，便有一分表邪未解"，改用辛凉宣疏剂，一药即获畅汗，表解热退。这就证实了仲景之说，确系经验的总结。当然，仲景既提出"本发汗，而复下之，此为逆也；若先发汗，治不为逆。本先下之，而反汗之为逆；若先下之，治不为逆"，又指出"急当救里"、"急当救表"，明明示人如果里证为急，就可先救其里，后治其表。仲景对表里同病，也有表里同治之法(如桂枝加大黄汤)，都说明了在这一问题上他的原则性与灵活性。
 2、《内经》很强调的因时、因地、因人制宜的原则，仲景虽未说明，但可以看出他在三者的关系上，强调的是人。因为时(气候条件)也好，地(居住环境条件)也好，所影响的是人，所以《伤寒论》对于因人制宜，有许多论述。他虽然讲了什么情况可以发汗用什么方，但接着逐条地指出：尺中迟、尺中微者不可发汗，疮家、衄家、汗家、亡血家、胃中冷者不可发汗，就是充分考虑到阳虚、血虚、阴虚，中阳不足的体质。后世医家理解了仲景的意思，于是而拟出再造散(阳虚体质兼表证者)、葳蕤汤、七味葱白饮(阴虚、血虚体质兼表证者)这样的处方。
 这些理论性的东西，仲景都是通过临床实际体现出来的，我们不妨称之为"辨证论治理论"。而仲景的辨证论治理论，又是通过"六经"这个框架来展现的。当然，"六经"不仅是一个简单的框架，而是有它的实质性内容的。下面就从"六经"的有关问题谈起。
 "六经"的理论及其临床应用。
 什么是"六经"？也就是说，"六经"的实质是什么？这是数百年来一直争论不休的一个问题。我个人认为："六经"与"六经病"是不同的概念。"六经"这个名词，早在《内经》中就有了，《内经》的原意是指经络。仲景之太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴意义有所扩大，不单指经络，而是包括了既是脏腑经络功能活动的产物，又是脏腑经络的物质基础的气、血、营、卫、津、液在内。这实际上就代表了正常机体的实质和功能。"六经"就是用于概括整个机体的六个生理单位，当病邪侵犯人体时，"六经"又是具体的受病、抗病之所。"六经病"如"太阳之为病"、"阳明之为病"……，仲景已经说得很明白，就是"太阳"、"阳明" ……发生了病变。机体在病理状态下，也就是说，在正邪斗争的过程中，当然会出现若干症状和体征，而这些症状和体征，可以用寒热、虚实、表里、阴阳来加以本质的概括，所以"六经病"就不再是单纯的生理的概念，而是病理的概念了。既是辨证之纲领，又是论治的准则。
 如果按照这样的认识，那么，仲景的"六经病"证治的内容，便包括了：一、疾病所在的部位(经络、脏腑)；二、疾病的性质(寒热、虚实、表里、阴阳)；三、在对疾病进行定位与定性的基础上确定治疗上的大纲大法。由于这三个方面都是辨证论治的基本内容，因此，"六经证治"在临床上就具有了普遍性的意义。有什么病不是脏腑、经脉、气血、津液的病变？没有。有什么病的性质能出于阴阳表里寒热虚实之外？也没有。就由于仲景由"六经"而突出了"证"，不同的病，有相同的"证"，可以按"证"治疗，这就是"异病同治"，亦即是"同证同治"；相同的病有不同的"证"，则按不同的"证"治疗，这就是"同病异治"，亦即是"异证异治"。也因为如此，所以柯韵伯才有"六经钤百病"之说，陆九芝才有"废六经则百病失传"之说。的确，懂得了上述"六经证治"的精神，则不仅可用以治伤寒、治温病，也可以用以治杂病、治百病。近贤刘渡舟教授说："把《伤寒论》看作治伤寒的专书，还不十分恰当，应该说，这是一本辨证论治的书"。任应秋学兄也说过："《伤寒论》实际上是一本疾病论"。这些都是很有见地的话，确实懂得了《伤寒论》的真正价值所在。我认为，六经的框架，源于《热论》而高于《热论》，六经证治的内容，则是仲景"勤求古训，博采众方"的结果，正是它奠定了中医辨证论治的基础。这是仲景的最大功绩，把理论与实践紧密结合起来，并用其崭新的内容去丰富理论，指导实践，能历1800年而不衰，这在人类科学史上也算是一个奇迹吧。
 "六经证治"在临床上的应用。
 1、六经理论用于温病 清人陆九芝、近人张锡纯对温病的认识和治疗，都遵循了《伤寒论》阳明病治法；陆氏认为"阳明为成温之薮"，张氏对卫气营血、三焦之说，基本态度是不接受，当然，他们的认识，不一定对，没有看到温热之学是对仲景之学的继续与发展，但是在临床经验上，陆氏善用栀、豉、大黄，张锡纯更以善用白虎汤著称，他以白虎汤加减衍化的方剂就有镇逆白虎汤、仙露汤、寒解汤、凉解汤、和解汤等5首变方，治各有主，层次井然，别具匠心。可谓戛戛独造。1959年，河北石家庄郭可明大夫治疗乙脑用白虎汤的经验，就是用的张锡纯之法。郭可明即张老之门人。更早一些的，比较系统地用六经来统一卫气营血，合寒温于一炉者，则有吴坤安著《伤寒指掌》、俞根初著《通俗伤寒论》，近年来不少人主张"寒温统一"，如江西万友生教授，又如北京的肖德馨同志，就主张用"六经来统一"。这都可以看作是"六经"在包括温病在内的急性热病证治上的运用。虽然学术问题难免见仁见智，有些地方还需要进一步讨论，但那是另外一回事了。
 2、六经理论用于杂病 据近代经方大师曹颖甫说：丁甘仁先生"每当诊治，规定六经纲要"，"故其医案，胸痹用瓜蒌薤白，水气用麻黄、附子、甘草，血证见黑色用附子理中，寒湿下利用桃花汤，湿热则用白头翁汤，阳明腑气不实则用白虎，胃家实用调胃承气，于黄疸则用栀子柏皮，阴黄则用附子。"(《丁甘仁医案》序)丁先生是近代上海名医，曹先生是丁的好友。一读丁案，便知曹氏所言，确属事实。又曹作《丁甘仁先生别传》，谓丁氏曾问业于汪莲石，"汪令治伤寒学，于舒氏集注，最有心得"，可知其渊源有自。《别传》中还说丁氏"凡遇杂证，辄先规定六经，然后施治，尝谓脑疽属少阴，发背属太阳，皆不当误投寒凉"云云，再次肯定了丁氏临证善于运用六经理论指导的特点。曹氏这两篇文字，与丁氏的大量治验，有力地证明了"六经"不仅为伤寒而设，也完全能用以指导治疗杂证。
 成都著名眼科专家陈达夫先生，曾著《 眼科六经法要》一书，即用六经来辨治眼病。
   江西著名老中医杨志一先生，对血吸虫病的治疗，也用六经理论为指导。(详见《杨志一医案医话集》一书)。
 至于急腹症的非手术治疗，近三十年来进展很大，究其基础，主要还在于仲景阳明篇的有关论述，这是大家都熟知的事。
 3、我个人的临床体会 我治病既用《伤寒论》方，也采用时方，由于实际情况的需要，还有些自拟方。在这方面，我没有偏见，也没有偏好。宋代伤寒大师，我们江苏的许叔微氏说过："师仲景心，用仲景法，而未尝泥仲景之方"。我想这个态度是值得我们大家学习的。
 兹依六经病顺序列述临床应用：
 太阳病方，一个是桂枝证类，一个是麻黄证类，一个是五苓证类，以此三类为主，如再加上葛根汤类，就是四类方。其它有的是变证、坏病、兼证，实际上已不是太阳范围，或不是单纯的太阳病了。有人说，太阳篇篇幅最大，证治内容也最多、所以太阳病也最多，这是不对的。如"发汗后腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之"(66条)，明明说是汗后出现的病变，还是太阳本身的病么？又如著名的泻心汤，除生姜泻心汤是由于汗后胃不和外，都是由于误治而成，五泻心证的病位都已不复在太阳，而在胃、脾、肠了。
 桂枝汤证的特点是营卫不和。"营卫不和"之表证，是仲景的一个新总结，要说理论，这就是一个创造性的理论；桂枝汤能通阴和阳，调和营卫，发中有敛，以补为通。临床上根据这个特点，我用桂枝汤治杂病的汗出异常，包括多汗、自汗，或无汗，或某处多汗，某处汗闭，以及冻疮、低热、荨麻疹、冬季皮炎、皮肤瘙痒症、鼻炎(特别是过敏性鼻炎)等等，只要符合营卫不和的诊断，无里热，苔薄白者，均有良效。此外，随证加减应用，更为广泛；如本方加龙骨、牡蛎名桂枝加龙骨牡蛎汤，原治男子遗精，女子梦交，现用于治疗神经官能症、性神经衰弱、遗尿等，可益真阴、敛浮阳、调开合。小儿支气管炎后期，体虚邪恋，营虚卫弱，症见发热、咳嗽、多汗、面色苍白、精神萎靡、舌淡嫩、苔薄白，而出现心阳不振之变证者，采用桂枝加龙骨牡蛎汤以补虚扶阳，调和营卫，亦变法也。桂枝加葛根汤，除用于表寒虚证兼有项背强痛，转侧不利者外，如重用白芍、葛根，并加赭石、龙骨、牡蛎，对伴有头项强痛的高血压患者，能显著改善症状，并能治疗落枕。原发性坐骨神经痛，乃风寒湿邪侵袭太阳经络所致，可用本方加附子以温阳驱寒，加重芍药、甘草之量以濡筋缓急，取芍药甘草汤意，对腿有缩短感之患者效佳。手术后肠粘连引起慢性不完全性肠梗阻，出现腹痛、腹胀、气上冲者，中医责之气机不畅，予桂枝汤加重桂枝量以温通气机，气机通畅，则痛胀自解，其剧者可加九香虫、蜣螂虫，当可速解。心律不齐伴有胸满者，用桂枝汤去芍药治之，因其为阳气虚弱不能为血帅，而治节无权，遂成心律不齐，出现脉结代，伴见胸闷之候，有温阳通脉之功，因胸闷为阴盛，故去芍药。胃脘寒痛用桂枝汤加高良姜、香附、苏叶能和营温中，行气止痛。本方加当归身、苁蓉、杏仁、白蜜治老年习惯性便秘，能和胃养血，润肠通便。本方加黄芪、饴糖，即黄芪建中汤，对胃脘疼痛、喜温喜按、嗳气吞酸、大便稀溏，面色少华、神倦肢软、舌淡脉弱之脾胃虚寒型之溃疡病及慢性胃炎、慢性消化不良，有补气建中、缓急止痛之功。本方加鹿角片善通督脉而治肾虚腰痛。本方加土茯苓、寻骨风、炙蜂房治类风湿性关节炎而关节变形者，能温经通络，泄化瘀毒，而消肿定痛。本方去芍药加五味子、干姜、细辛治寒咳气逆，能温肺定咳。本方加佛手、砂仁善治体虚妇女妊娠呕吐，有和营调气、安胃降逆之功。本方加附片、瓜蒌、薤白治阳虚型冠心病胸痛，能温阳宣痹，通络止痛。本方去芍加黄芪、地龙、归尾、红花治脑血管意外后遗症偏瘫，有化瘀通络，振颓起废之功。本方加归身、天麻，重用大枣治贫血眩晕，有养血和营，补气定眩之效。总之，是以营卫不和(桂枝法)、中阳不运(建中法)为主要目标。
 麻黄汤的特点是无汗表实、表寒。麻黄汤是辛温解表、发汗定喘之重剂。凡肺炎初起、上感、喘息型支气管炎和支气管哮喘者均可使用。外有风寒，里有郁热，用麻杏石甘汤，为治疗肺炎、支气管感染、百日咳、急性喉炎等肺系疾病的有效良方。对外有风寒里有水饮之哮喘实证，小青龙汤有特效。对肾小球肾炎初起，麻黄连翘赤小豆汤加茅根、益母草有效，方中生姜可改为生姜皮，梓白皮改为桑皮。本方加白术名麻黄加术汤，治风湿在表，一身重痛之慢性风湿性关节炎、风湿性肌炎，以及荨麻疹之遇寒即发者，得微汗即愈。同时寒湿之邪侵袭太阳经脉，使经气不舒，阳气不能外达而上背冷者，服此可以散寒湿，舒经气，阳气外达，则背冷自除。本方去桂枝，加苡仁，名麻黄杏仁薏苡甘草汤，用于一身尽痛，发热，日晡所剧者的慢性风湿性关节炎、风湿性肌炎，有散寒、除湿、利气、和络之功。对于发热，关节红肿热痛之急性风湿病，应加秦艽、忍冬藤、连翘、石膏、知母以泄邪热。本方加黄芩、鱼腥草、桃仁等治疗乳幼儿病毒性肺炎，有宣泄清解、定喘止咳之功。
 以上均属太阳经证。治太阳腑证的五苓散，可用于肾炎、尿潴留、颅内压增高综合征、美尼尔氏病、鞘膜积液，能温阳化气，健脾利水。至于阴虚水热互结于膀胱者，则用猪苓汤。
 阳明病也分经、腑二证。在经者为无形热邪弥漫上、中二焦，当清，用白虎或人参白虎，这在急性热性病中应用的机会很多，热甚必然耗津伤气，所以仲景用白虎加参的处方，比单用白虎者为多。清代顾松园不用参，用麦冬、竹叶。历代善用石膏者，明代有缪仲淳，清代有余师愚、江笔花、顾松园、吴鞠通以及近代的张锡纯。他们之用石膏，虽各有体会，但无不以仲景为宗。白虎汤多用于急性传染病或非感染急性热病之极期阶段，如乙脑、流脑、流行性出血热、大叶性肺炎、败血症等，以清热生津，除烦止渴，控制病情之进展。白虎汤也用于杂病，如胃有郁热之胃炎、糖尿病、历节病之属热属实者(多见于急性风湿热)，本方加苍术名白虎加苍术汤，加桂枝名白虎加桂枝汤，此二方近代多用于治疗急性风湿热之关节疼痛明显者，有较佳之疗效。
 在腑者，为热邪与燥屎相合，搏结于里，此时用清法，则无异扬汤止沸，必须釜底抽薪，才能解决问题。三承气汤及后世的三一承气汤(实即三个承气汤同用，其药物组成，也就是大承气汤加甘草)、增液承气、黄龙汤等，都是临床治疗急性热病里热实证常用之方。在杂证方面，则尤以急腹症时应用它的机会为多，如急性阑尾炎、肠梗阻等，均可服用之，能峻下热结，解除梗阻。
 如果说，太阳为表，阳明为里，那么，少阳处于半表半里。实际上少阳主要是以正虚邪恋为其病机，所以所谓"和解"也主要是指扶正达邪的治法。和法的代表方小柴胡汤在临床上应用也很广泛，如肝炎、慢性胆囊炎、疟疾、腮腺炎、低烧、鼻病，美尼尔氏病，只要符合往来寒热、心烦喜呕、默默不欲食、胸胁苦满(闷)中之一二条，投之均有良效。至于小柴胡汤证兼太阳之表者，则用柴胡桂枝汤；兼阳明之里的，则用大柴胡汤。前者常用于流感发热，后者常用于胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎等。又日本学者常用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗癫痫，老友周康氏用此方去人参、大枣、生姜、加桃仁、红花治疗精神分裂症，有较佳疗效。
 太阴病为脾胃虚寒证，但也有热证，由于太阴属脾土，故多为湿热。如果说太阴只有虚寒而无实热，就太绝对了。有人说三阳为表证、热证、实证，三阴为里证、寒证、虚证，这也太简单化了。三阳也有里证、寒证、虚证，三阴也有表证、热证、实证，这就是事物的多样性，一般中的特殊。当然原文说过"自利不渴属太阴，以其脏有寒故也，当温之"，而且提出"宜服四逆辈"，但是仅就"自利不渴"而言，原文中没有的，我认为可在太阳篇以及与太阴为表里的阳明篇里找。如泻心汤证，就是治脾胃湿热的方子，而不见于本篇，见于太阳篇，不能说凡是在太阳篇的就一定是太阳病。只能说，放在太阳篇，以示其病之来路而已，或者说是被整理者搞乱了，也未可知。
 太阴病本无理中方，理中一方见于霍乱篇。临床上理中汤、丸常用于治疗虚寒性胃炎、溃疡病、慢性肠炎。
 太阴实热证，多为湿热阻于中焦，仲景的生姜、半夏、甘草等三个泻心汤，以苦降辛开为组方宗旨，大大启发了后人治湿热之法。临床用以治疗胃肠疾患湿热俱盛者，如胃炎、溃疡病、肠炎等，都可以加减使用之。
 少阴为水火之脏。水脏指肾属足少阴，火脏指心属手少阴。少阴篇的四逆汤、四逆加人参汤古称回阳救逆，实际上是强心剂。先师章次公先生对仲景治疗热病考虑到心力衰竭这一点，曾多次撰文称道。上世纪八十年代天津南开医院将四逆汤改成注射液，用于抢救休克，收到很好的效果。认为四逆汤有升压、改善微循环、强心、镇静的作用。至于附子的用量，当因时、因人制宜(不仅是四逆汤)，我的经验，可从小剂量(6克、9克)开始，如无反应，可以递增，一般最大可用至30克。这当然是对慢性虚寒性疾病，特别是需要长期服用附子时的方法，并用制附子，或先煎半小时始妥。
 炙甘草汤也见于太阳篇，我认为应该是少阴病，其治在心。此方的加减方，可用于急性热病后期心阴损伤，如叶天士、吴鞠通的复脉法(即本方去参、桂、姜，加三甲)；也可用于阴虚型虚劳。各种原因引起的心律失常而证见阴虚或气阴两虚者，用仲景原方有良效，可以补气滋阴，养血复脉，同时还可以用于心房纤颤及心房扑动、风湿性心脏病而出现心律不齐，伴见心悸气短、脉细弱结代者，也可用于手心多汗(手心为心包络所主，心包络为心之外卫，与心并论，汗为心液，多汗乃心阴不足，故宜益气敛阴以止汗)及舌裂(舌为心苗，阴血不足，则舌生裂纹)，亦有佳效。方中人参不宜入煎剂，而以研粉吞服为好，不必用大量，一般每次以1.5～3克即可。
 少阴篇的麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，都可用于急性肾炎初起而见脉沉弱、面色苍白、舌淡的患者。而真武汤又为慢性肾炎、心衰、肺心病常用之方。真武去生姜加人参，名附子汤，用于心衰患者，更为恰当
 厥阴篇情况比较复杂。陆渊雷先生曾称厥阴病是千古疑案。个人认为，厥阴病的主要病机是寒热错杂，主要病变脏器是足厥阴肝。其治法，寒热错杂者，寒热并用；热胜清热；热而实者，清而兼下；寒胜温脏；虚而寒者，用温而兼补，大率不过如此。对急性热病入于肝经而见高热、惊厥、动风、伤阴者，原书没有明确描述与方治(335条"厥应下之"，350条白虎汤，可能有关，但亦语焉不详)，后世羚羊钩藤汤可以补充。至于篇中的乌梅丸，除常用于胆道蛔虫症见寒热错杂者外，还可用于慢性痢疾、滴虫性肠炎，脑震荡头痛(乃外伤后引起气血紊乱，阴阳不相顺接所致，与厥阴病之病机相符，故取本方，使气血平顺，阴阳顺接，其恙自除)等疾患。四逆散用于肋间神经痛、胆道蛔虫症偏气郁者(加乌梅、川楝子)、泄利后重、(加薤白)，以及慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、乳腺炎、胃炎等疾患。白头翁汤用于急性肠炎、痢疾，先师章次公先生常用此方治痢，重用秦皮，加白槿花、木香、红茶、槟榔、地榆等，收效更佳。
 结语
 《伤寒论》的理论，简言之，就是辨证论治的理论，它是通过"六经证治"具体表现出来的。千百年来，一直指导着中医临床实践，后世许多新的总结和新的框架，前者为八纲八法，后者为温热病的卫气营血、三焦辨证方法，都是在六经证治的基础上发展起来的。
 六经证治的实质，主要包括了对疾病按照经络、脏腑定位和按照表里虚实寒热阴阳定性以及在这两个基础之上确定的治疗大法。这三者构成了辨证论治的基本内容。
 六经辨证体现了中医学理、法、方、药的一致性，论证立法，以法组方，相当严谨，往往不容丝毫假借，当然，由于时代的发展，对于疾病的认识更加深入准确，治疗手段也有所发展，新的药物和新的方剂不断涌现，大大补充了仲景之学，但仲景的《伤寒论》不仅仍是中医临床体系的奠基石，具有历史意义，而且其辨证论治的法度，足资后世学习研究，更具现实意义。师仲景之意，用仲景之法，得仲景之心，对今日临床水平的提高，仍然是必要的。

留着细读。

真是大家之言啊！

大家风范！

认真学习！

留着细读