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仲景原文:悟道张仲景之脉迟解读
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
(十二)脉迟
《脉经》释象:“迟脉,呼吸三至,去来极迟。” 又说“缓与迟相类。”故迟脉为缓之又缓,是脉率最缓慢者。《辨脉法》云:“其脉沉而迟者,不能食,身体重,大便反鞕,名曰阴结也,期十四日当剧”。故迟属阴脉类,为阴结之象,主寒湿在里。
脉法
《辨脉法》:“寸口脉浮为在表,沉为在里,数为在腑,迟为在脏。假令脉迟,此为在脏也。”
《平脉法》:“诸阴迟涩为乘脏也。”
解读:
脉迟为阴,阴盛则寒。故据脉迟之象为阴结之理,可以判别脏腑之病,《脉经·辨藏腑病阴阳大法》篇载:“脉何以知脏腑之病也?然,数者,腑也;迟者,藏也。数则有热,迟则生寒。诸阳为热,诸阴为寒。故别知藏腑之病也。脉来浮大者,此为肺脉也。脉来沉滑,如石,肾脉也。脉来如弓弦者,肝也。脉来疾去迟,心脉也。脉来当见而不见为病。病有深浅,但当知如何受邪”。此从脉数与脉迟的对比,告诉辨识阴阳寒热的最为简单的方法,同时从肺、肾、肝、心脉的本脏之象结合阴阳之理告诉如何辨识脏腑病变。腑为阳,其脉数,脏为阴,其脉迟,脉之太过与不及皆为病。所以说:“假令脉迟,此为在脏也。”又,脏为阴,腑为阳,脉之迟涩属阳气不足之象故为阴,阴之为阴为加乘,属本脏不足之脉,因此谓:“诸阴迟涩为乘脏也。”由此可据,脉迟与心阳虚衰有关。
1、脉迟,独见主阳明病中寒
《辨脉法》:“脉阴阳俱紧,至于吐利,其脉独不解;紧去入安,此为欲解。若脉迟,至六七日不欲食,此为晚发,水停故也,为未解;食自可者,为欲解。病六七日,手足三部脉皆至,大烦而口噤不能言,其人躁扰者,必欲解也。若脉和,其人大烦,目重,脸内际黄者,此欲解也。”
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195条:“阳明病,脉迟,食难用饱,饱则发烦,头眩,小便必难,此欲作谷疸。虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。”同载于《金匮要略·黄疸病脉证并治》篇。
208条:“阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已鞕也,大承气汤主之。若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。”
234条:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”
333条:“伤寒脉迟六七日,而反黄芩汤彻其热。脉迟为寒,今与黄芩汤,复除其热,腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死。
《金匮要略·妇人杂病脉证并治》:“妇人中风,发热恶寒,经水适来,得七八日,热除脉迟,身凉和,胸胁满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当刺期门,随其实而取之。”
解读:
迟为阴结,为阴寒盛之象。《辨脉法》谓“脉迟,至六七日不欲食”。此为寒伤胃气。阳明病胃家实,脉为大。190条谓:“阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。”脉迟为寒,故阳明病见之,属阳明中寒。寒困于里,阳郁不宣,脏虚腑实,表现为脾胃气机升降不利,水谷运化不及,故脉迟示阳明病寒湿阻滞气机之象,所以195条、208条、《金匮要略·妇人杂病脉证并治》篇都现寒郁化热、气滞不通,虚中夹实的“腹满”或“胸胁满”之证。而234条阳明病脉迟而“汗出多、微恶寒”,属于53条所谓“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。”故以此断定“表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”此脉迟,乃提示荣中寒。333条脉迟示本为阳明中寒,却误下寒凉,是犯“虚其虚”之戒,“腹中应冷,当不能食,今反能食,此名除中,必死”,判定胃气将绝,是回光返照。
2、迟的兼脉
(1)  脉迟而滑  示寒郁化热 ,阳明病腑实燥结
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《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》:“下利,脉迟而滑者,实也。利未欲止,急下之,宜大承气汤。 解读:迟为阴实在脏之象,滑为阳实内热之象,故脉迟而滑,提示阴阳俱伤、或阴阳互结的寒郁化热,导致阳明内热燥实。故证见“下利”,但脉迟而滑,仍属腑气内结之证,因此断证为实。“利未欲止”,即虑“下利”为热结旁流,且有伤阴之嫌,故取大承气汤急下以存阴。
(2)  迟浮弱  示寒滞阳郁,阳明病中寒
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98条:“得病六七日,脉迟浮弱,恶风寒,手足温,医二三日下之,不能食,而胁下满痛,面目及身黄,颈项强,小便难者,与柴胡汤,后必下重;本渴饮水而呕者,柴胡不中与也,食谷者哕。”
解读:
脉迟主阳明病中寒,浮示阳气上浮,弱为阴阳俱不足,故脉迟浮弱,为寒滞气机、阳郁不宣、湿热交困之象,提示阳明病中寒,符合190条谓“不能食,名中寒”的诊断。况且259条更有提醒:“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也,以为不可下也,于寒湿中求之。”此条文未处方,但言“柴胡不中与也”,但平脉知机,治当从温阳健脾,分利水湿,宜茵陈术附合五苓散
从244条“太阳病,寸缓、关浮、尺弱”之类的脉法对应可据,此98条“脉迟浮弱”当寸迟、关浮、尺弱,寸为上焦寒应“恶风寒、颈项强”故缓,关为气滞应“胁下满痛”,尺弱为阳不足应“小便难”。凡经文中脉兼多象者,皆可以寸关尺三部对应,从三部脉象中不仅知脏腑病机,也可知病候,此即平脉辨证法的精妙,诚所谓“料度腑脏、独见若神”绝非想象。
(3)  迟而缓  示脾胃不足
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《金匮要略·中风历节病脉证并治》:“寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,营缓则为亡血,卫缓则为中风。邪气中经则身痒而瘾疹,心气不足,邪气入中,则胸满而短气。”
解读:
此经文属脉法解读。“寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚,营缓则为亡血,卫缓则为中风 ”,因脉迟而缓为脾胃不足之象。脾胃为气血化生之源,脾胃虚则营卫不足,血虚气少,肌腠空虚,卫表不固,寒邪易侵。从“寸口脉迟而缓”主脾胃不足的体质类型,分析其相应的致病机理。
故此分析,寒邪在表,则“邪气中经则身痒而瘾疹”,寒邪入内,则“心气不足,邪气入中,则胸满而短气。”据此可知“身痒而瘾疹”不全属“瘀热在里”、血热妄行,当平脉以辨虚寒证;“胸满而短气”不独为实,更有心气不足,阳虚寒盛。
《辨脉法》云“趺阳脉迟而缓,胃气如经也。”趺阳脉位于足上距内踝五寸处的动脉,专以候脾胃大肠病变。头为阳,足为阴,“趺阳脉迟而缓”与阴阳相应,是“胃气如经”即胃气循经正常运行的脉象。
(4)  迟而涩,示寒郁伤阳,荣卫不通
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《金匮要略·水气病脉证并治》:“师曰:寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒,寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。”
解读:
《脉经》云:“迟脉,呼吸三至,去来极迟”、“涩脉,细而迟,往来难且散,或一止复来。”故知“脉迟而涩”是脉来迟缓且弱且难的脉象,而“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足”是脉法界定内容。经文从寸口脉法的“迟而涩”与趺阳脉法的“微而迟”的脉理,从平脉辨证解释“气分”病的病机。“气分”病的证候表现复杂,但平脉辨证法,但从“寸口脉迟而涩”,则知阴寒内盛、阳运不足、气虚血少,寒郁伤阳导致营卫气血不通,阴寒趋下,伤及腰椎,累及膀胱,气机不利,水饮潴留,即形成“阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁”的复杂局面。如例案所示:
毛女士,1974年10月生,万安县人。2012/5/10诊见: 右寸迟细而涩,关细弦缓,尺沉细弦,左寸迟细而涩,关弦,关下稍紧,尺沉细涩微弦。舌淡青苔白腻。诉:小便频数,夜尿达三四次,时少腹胀满,尿意频或尿道刺激感,睡眠时往往尿胀痛憋醒,每到凌晨3-5点胀痛更明显。无口苦,但噩梦,牙龈酸痛,四肢麻木,怕冷。饮食、月经如常。小便色黄赤,大便软。病已三四年,因憋尿、反复尿路感染到处检查治疗,均不效。平时腰酸困痛,检查有腰椎间盘突出。
桂枝去芍合麻附辛汤 :
桂枝30生30甘草20大枣30麻黄20附片15细辛20七剂
2012/6/3复诊: 脉右寸细弦缓而涩、关沉细弦、尺沉细,左寸细弦缓、关沉弦细稍紧、尺沉细弦微紧。舌淡 苔白腻。诉:服药前第三天凌晨腹胀痛明显,之后症状明显减轻。现余症不显,药已大效。平时梦多。 
  桂枝去芍合麻附辛汤合二仙补肾通络:
桂枝30生姜30甘草20大枣30麻黄20附片15细辛20仙灵脾60巴戟天30十剂
平脉辨证:
双寸迟细而涩,示阳运不足,阴寒盛;左关弦,右关细弦缓示肝脾不调、气机不利,左关下稍紧,示左侧寒伤腰背痛;双尺沉细弦示下焦气机不利,左为肾、右为命门,左尺兼涩,是命门火衰。当属少阴寒化证。方证对应:
尿频,少腹胀,但又憋尿、反复尿路感染,病在膀胱;四肢麻木,怕冷,属荣卫不利、阳气不通;噩梦,为肝血亏虚;腰酸困痛,检查有腰椎盘突出,为骨痛,属阴气不通。经云:“寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分。”故此属典型“气分”病,为“水饮所作,桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。
按:此案经治多年,历经中西名医无数,中医无一不从中气下陷、肾虚膀胱不约或湿热下注、膀胱湿热论治,西医则从患者尿频、尿路刺激、憋尿当属于泌尿系膀胱症状,被诊断为慢性尿路感染、慢性膀胱炎。患者慕名来诊,未暇问诊,平脉得“寸口脉迟而涩”,即心中了然,故侧重询问腰椎受伤史。患者云检查腰椎盘突出,平素腰酸背痛。我马上意识到病因在腰骶神经根,因为腰椎病引起的下运动元损伤会导致低张力膀胱,由于神经元不敏感,膀胱容积增大,张力减低,残余尿增多,排尿无力、是排尿异常的直接原因。此患者一派阳虚寒凝之象,与《金匮要略·水气病脉证并治》篇所谓“水分”的平脉辨证分析非常吻合,故诊断下指即明。当即打开书本告诉患者就是这个病,患者与跟诊的学生都大为惊讶,都为经典记叙的明了所感叹,也被平脉辨证法所折服。
(5)  迟紧   示寒郁内实
《金匮要略·疮肠痈浸yin疮病脉证并治》:“肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒,其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也,大黄牡丹汤主之。”
解读:
迟为阳不足,紧为寒闭而痛,故脉迟紧,为寒郁内实,纯阴之象。故肠痈见脉迟紧,知寒实,“脓未成,可下之,当有血”;见脉洪数,为气血燔灼,纯阳之象,知热毒极重,伤络败血,是“脓已成,不可下也。”
(6)  脉迟而滑  示阳郁不宣,阳明燥实(见脉迟解读)
相关经文:
《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》:“下利,脉迟而滑者,实也。利未欲止,急下之,宜大承气汤。”同载于《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》篇解读:
迟为阴实在脏之象,滑为阳实内热之象,故脉迟而滑,提示阴阳俱伤、或阴阳互结,阳郁不宣而导致阳明内热燥实。故证见“下利”,但脉迟而滑,仍属腑气内结之证,因此断证为实。“利未欲止”,即虑“下利”为热结旁流,且有伤阴之嫌,故取大承气汤急下以存阴。

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顶起 !

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第十   十一   十二排脏腑的脏字跟(藏腑)的藏是不是同一个字啊

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  拜读.
  谢谢解读 <脉经>.

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很仔细的看了。其中提到“脉迟主阳明病中寒,浮示阳气上浮,弱为阴阳俱不足,故脉迟浮弱,”

难道脉迟只有阳明病独有吗?太阳病、少阴病可以有吗?

还请老师解惑。

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