槐杏医话（七十五)
桂枝、
桂枝汤之我见
2013-04-07 13:49 编辑
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太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕
发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)
太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(42)
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95)
原文12条言阳浮而阴弱，愚意是指脉象。难经有言：中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱。阳浮而阴弱，即是太阳中风之脉象。原文42条言脉浮弱，即言阳浮而阴弱。而非脉浮且弱。阳何以浮？阴何以弱？当未得病时卫阳本弱，勉与营阴相随守。（与本弱之卫阳相配之营阴，亦当为弱。所以言易得桂枝汤证者在未病时素体体质应该是相对较弱的，其阴阳之平衡处于阴阳皆不足状态下达成的。很多体弱多病者未病时的大多处于这种状态。阴阳平衡，可以在不同层次达成，另文阐述)。稍有阳邪之风侵扰，便脱离本位而使营阴失守。阳胜则热，但此偏盛之阳更多的成分是邪气之阳，风为阳邪，且轻扬上浮，同气相求，与本弱之卫阳相合，导致虚性卫强。原文95条言荣弱卫强，仲景本意是桂枝以卫弱得之，而既得之而卫似强，以风邪之阳并而为强，既矛盾又不难理解。若是真性卫强，则不当汗出，阳强乃密，得守营阴不泄何来营弱？寒为阴邪，风寒袭表，寒邪为主，风乃兼夹，所以病理反应亦以寒性为主兼有风性。卫阳素强者，得之
麻黄汤证机会大。卫阳素弱者，恐得之麻黄
附子细辛汤证者机会多。概因卫阳本与全身阳气不足有关。所以，若已得桂枝汤证者，其卫阳必素本弱。而其所受邪气必是风邪或风邪为主，名为太阳中风。
又果真得桂枝汤者之阳强乃真性卫强，何以需用辛温法解？若因阳强而郁，必当热者寒之，辛以散之，辛凉辛寒解为妥帖。无寒何以用辛温？概因卫阳之本本不足，不足且受风邪侵扰而郁，治以辛温，以辛散之，以温助之。桂枝汤法，乃辛温之法，恐无人有疑义。桂枝辛温之性，且温且通。温以补卫阳之不足，辛以散不足邪扰之郁。服桂枝汤解后，卫阳得补而能归本位，随守营阴，微微汗出而能并邪阳外出，营阴因
自汗出而弱亦得
芍药为补，营卫俱得补益，既得外邪之解，亦得阴阳平衡层次之提升。言桂枝汤有补益作用，决非虚言。比若小建中汤，乃桂枝汤中倍加芍药，再加
饴糖，则建中之补益，首先当无疑，其次此补益概因芍药和饴糖之入便可轻易相得？必当首先归功于桂枝汤本有调和营卫提升阴阳平衡层次的作用基础。但此种补益作用必须在可以使用桂枝汤或以桂枝汤为主治疗的情况下才能体现，而不是任何不分前提不需要条件的补益需要，都可以用桂枝汤。可以说桂枝汤有补益作用或补益作用的基础，但不能说只要需要补益就可以用桂枝汤。所以正解桂枝汤功效但言解肌祛风，调和营卫，不欲为人误解。是桂枝本为解肌，而结果还具有一定补益作用的基础。尤其适合具有桂枝体质者。
伤寒论中用桂枝，都有局部阳郁不通的症状，包括上逆上冲亦是一种郁的体现。此点在本人有关医话中已有论述。郁，可以使局部阳气聚集，使阳气相对过多，是一种虚性阳强。而且使用桂枝的情况是总体阴阳的量度基本上对等的，但是一种不调和的对等，总体的本质上仍是不平衡，所以人生病。即整体虽无明显的阴阳偏盛，却因邪气所致，或自身原因所致，由于局部阳郁导致局部的阳强阴弱而表现出具有特征性的一系列症状。反之，整体有明显的阴阳偏盛，则桂枝之用，必当慎之又慎。若有整体阳虚，整体阴虚，或不可用，或不能独擅其功。此情况来看，桂枝诚非温阳助阳药。反从温散郁阳（相对过多，不与营阴随守的邪阳，其中或以邪气所致居多，而病位本身正阳无多)的角度看是损阳药。设阴阳本调和之人，可否服用桂枝汤？从上分析可知，桂枝不损正阳亦不补正阳（整体阳有余整体阳不足)，但补局部阳之不足，损局部邪阳郁阳之有余，调和阴阳以使整体阴阳回复未病时的平衡，且有使阴阳弱平衡者提升平衡层次的作用基础（常使体弱多病者营卫调和阴阳平衡的时间增多，不平衡的时间减少，则少病体必强。比如常自汗易中风邪者通过桂枝汤调理自汗少了，则风邪侵袭的机会自然少了，少生病了，体质自然有增强。我的病人中有此类病人，常自汗，易
感冒，长期依赖挂水，仍反复感冒。听从建议每次感冒用中药治疗，二年三年后感冒机率基本同于常人，体质明显改善。当然此作用也不能说只桂枝汤独有，但可说桂枝汤明显，本人用升阳
益胃汤治反复迁延虚人外感，常去羌
独活等加桂枝，效果确切。不能不说也有桂枝之功)。桂枝损邪阳不损正阳，桂枝补局部之阳不补整体之阳。局部阳虚阳郁，桂枝最宜，兼有整体阳虚，必加附子之类。若言桂枝损正阳，岂非热者热之，焉有桂枝下咽，阳盛则毙之类？至少病温热者，桂枝宜慎，若其果真损阳，温热病用之，何须慎之，大可放胆用之乎?桂枝之性，已非辛温可通，当以辛凉辛寒为是，方得热者寒之之正解。桂枝散邪阳不损正阳，而能补局部之阳，补正阳力有不逮，方合其辛温之性。桂枝汤
桂枝加附子汤桂枝加
葛根汤
五苓散苓桂桂剂
肾气丸等，皆阳虚阳郁有定处，兼全身阳虚者加用附子。而且有全身阳虚要去桂枝加附子干
姜等(导致局部阳虚阳郁的主要原因可能是整体阳虚阳郁造成的，所以有不能用桂枝而必用附子
干姜之类者，有既用桂枝又必加附子干姜之类者，随证机变)。
难经言：伤寒有汗出而愈，下之而死者；有汗出而死，下之而愈者，何也？然：阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。
此以汗下之重要性来分看，凡伤寒类以汗为要，温病（伤温)类以下为要。亦知病原病机一以寒(风湿)邪为主，一以温（火暑燥,可兼湿)邪为主。亦知治则治法一以温解为主，一以寒解为主。此寒者热之，热者寒之之本则，未可违之。太阳中风以桂枝汤汗法为解，当属以温解，寒者热之。绝非寒者寒之。此意桂枝即使无大助正阳之功，亦无损正阳之过，更不违治则之根本。
又桂枝解肌发表之外，尚有温经通脉化气行水之功。从解肌可得损阳之解释，则从温经通脉化气行水可得损阳之解释否？桂枝非单一成分，且就算某一成分，也可能其作用是双向的。不能只从桂枝在桂枝汤所用，得见其损阳，而推知其在其他方剂中和不同药物配伍时之功效亦定为损阳。言桂枝解肌即是损阳，于理可通，也当确知所损之阳乃邪阳郁阳而非正阳。并以此概言桂枝损阳，实更为不妥。与不同持论者商榷。
此粗浅理解以呈桂枝桂枝汤理解之管见，希同道批评和指正，在下洗耳以备，望不吝赐教。附：有关桂枝、桂枝汤简要的传统认识和现代药理研究，仅供参考。
桂枝 味辛、甘，性温。归心、肺、膀胱经。功效：发汗解肌，温经通脉，化气行水。
桂枝汤 主治 （太阳中风表虚证)证见发热汗出恶风脉浮缓等。治法、功效：解肌祛风，调和营卫。
1 体温调节作用 桂枝水煎剂对多种致热模型具有解热降温作用。对静脉注射安痛定造成的体温低下模型有显著的体温回升作用。表明桂枝对体温具有双向调节作用。
2 桂枝尚有镇痛镇静、抗惊厥抗过敏抗氧化、抗病毒抗真菌等作用，并且对心血管血液系统的作用比较明显。其中如改善心功能，增加心肌摄氧量等对心缺血、再灌注损伤模型的心脏有明显的保护作用。对浸冻所致寒凝血瘀模型的肛温及耳廓微循环的血流速度有较快的恢复作用，桂枝能明显增加冠脉流量，改善冠脉循环。桂枝对中枢和外周都有血管扩张作用，抗凝血作用，能增加血液循环。
3 对
多发性肌炎模型的治疗作用 能明显提高其活动能力和进食量，且病理改善明显好转。
4桂枝有一定的利尿作用。桂枝能促进胃肠平滑肌蠕动，增强消化机能。尚有利胆成分。
5 桂枝汤可阻断多种内生致热原的作用，又有多种途径拮抗降温的作用，具有双向调节作用。既能抑制安痛定所致的汗腺分泌亢进，也能拮抗
阿托品引起的汗腺分泌减少。有抗炎镇静镇痛作用。能明显增加心肌血流量。
6桂枝汤疗效体现配伍整体大于单味叠加，且全方减去任何一味都会减弱整体疗效，且合煎效果优于分别煎煮后混合。
选录自：现代中药药理与临床 王本祥 天津科技翻译出版社 中成药临床新用 康广胜等 人民卫生出版社 有关桂枝桂枝汤条目。字句有增损，可参阅原文
