伤寒论》第二十九条原文:伤寒,脉浮,
自汗出,小便数,心烦,薇恶寒,脚挛急,反与
桂枝汤攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁、吐逆者,作
甘草干
姜汤与之,以复其阳;若厥愈足温者,更作
芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少予
调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,
四逆汤主之。
一、文意。伤寒:代称外感病;为什么此处不称太阳病?因为本病家内伤复杂,外感六yin不一,且不是一个经络层面受病,但绝对是外感病范围,雇佣“伤寒”代称,这是仲景对外感病分类的方法——即凡用六经冠病之名者,必断定病在某经层面;凡用伤寒代病名者,内伤必复杂,受邪也不单在一个经络层面,或现存脉证难以断定为某个经络层面,暂时借以表达属外感病而非属纯内伤病范畴。脉浮、自汗出、小便数、心烦、脚挛急:脉象浮,自汗,小便次数多,心里发烦,稍微怕冷,脚部抽筋;这是本病家患外感病的症状。自汗,表明心阳内伤;小便次数多,表明肾阳也不足;心烦,表明真阴亏损;脚部抽筋,表明病家平素因阴阳两虚已累及肝的真阴真阳;脉浮、薇恶寒,有两层含义:其一,虽然病家心、肾、肝三脏内伤,但仍有抗邪于太阳经层面的能力,脉浮为证;表明病家外已感受风寒之邪。现在就应明白该病家的病情:内伤涉及心、肝、肾三脏及阴阳两个方面,外感涉及风寒复合之邪。所以,仲景不用六经冠病名表病,而用伤寒代称。全文翻译如下:外感病,脉象浮,自汗,小便次数多,心里发烦,稍微怕冷,脚部抽筋。该病内伤复杂,不是单一的太阳经
伤风病。医家却简单的仅据脉浮、自汗便断定为太阳伤风病,用
桂枝汤攻其表,这是错误的治疗。桂枝汤一服就会出现厥逆的现象,并伴有咽干、烦躁、
呕吐气逆症状,这是中阳虚损,寒邪入里的表现,赶快作甘草
干姜汤让病家服之,用这去回复病家的中阳。若果厥逆的症状消除,脚部出现温热感,再作
芍药甘草汤让病家服之,病家脚部抽筋的现象就会消除。此种复杂的内伤外感病,存在很多不确定性--因有阴伤,所以外感也许会伤温邪,若胃气不和谵语的,稍微给服一点调胃承气汤;若医家用了
麻黄汤给病人重重的发了汗,因内伤复杂,没有发出汗,又加用烧针企图强迫发汗,必大伤脏阳,则要用四逆汤回阳救逆了。
二、诊断意。本条是一个相当复杂的误诊病案。首先必须明确本病病机:内伤涉及三脏--心、肝、肾,既有阴又有阳;外伤六yin,既可能是风邪,也可能是寒邪,还可能是温邪,仰或是二者相合,三者想和,都有可能。仲景实际是做了分类讨论。
其一。若是伤了风寒二邪,由于内伤复杂,病情涉及太阳、少阴、厥阴三个经络层面,决不能按太阳经伤风证处理。如果误服了桂枝汤,就会更伤真阴真阳,出现厥逆现象,同时伴有咽干、烦躁、呕吐、气逆症状;面对阴阳俱伤的局面,应先复阳,再行复阴;所以,先作甘草干姜汤,后作芍药甘草汤。
其二。若果伤了温邪,有误服了桂枝汤,就会出现胃气不和谵语症状,鉴于内伤阴阳俱不足,所以稍微给服一点调胃承气汤,荡去胃腑及血分邪热即可。
其三。若伤了寒邪,鉴于内伤三脏阴阳,也不可发汗。如用
麻黄汤重重发汗,因内伤复杂,没有出汗,有加烧针企图强迫发汗,必大伤脏阳,则要用四逆汤回阳救逆了。
附各汤方名:
甘草干姜汤方:甘草四两(炙) 干姜二两
上二味药,以水三升,煮取一升五合,去渣,分温再服。
芍药甘草汤方:芍药 甘草(炙)各四两
上二味,以水三升,煮取一升五合,去渣,分温再服。
调胃承气汤方:
大黄四两(去皮、清酒洗) 甘草二两(炙)
芒硝半升
上三味,以水三升,煮取一升,去渣,纳芒硝,更上火微煮令佛,少少温服之。
以上文字无疑义,故不解。