《圣方治验录》学术经验研究——“血得水谷之精乃行”之我见
邓森涛
邹趾痕被任应秋先生明确列为近代善用经方的四位医家之一, 其代表著作《圣方治验录》记载邹氏医案20 则、医论医话9 则。其治病不拘于成说, 而是以辨证论治为准绳, 其特点不仅体现在对女子“血不宜凉”观点的批判( 见本刊2013 年第1 期54 页) , 还体现在邹氏根据自己对《内经》的研究提出了“血得水谷之精乃行”的观点, 他说: “营行脉中, 卫行脉外,皆营卫之气, 与流行之精液, 合和而后流行, 非单独热气加入, 便能流行矣。今俗医之邪说曰, 得热则行,则是不知得水谷之精液乃能流行之理也。”笔者认为邹氏所说的流行, 除了指营血的正常运行之外, 更多的是指妇女月经的生理功能的正常表达。邹氏指出营血的运行, 是营气、卫气、津液一起运行周身, 并不是只要有热气的推动, 营血就能够正常流行, 在这个过程中, 要有水谷津液的不断加入、补充, 营血的运行才能够正常。而正是由于水谷津液的不断补充, 妇女的一些生理现象才能够正常表达。例如月经不至, 此时若不明白“血得水谷之精乃行”的道理, 而不加辨证地妄用热药, 以求血行, 则会产生诸如干血等变证。根据《内经》的相关论述可知, 营血的产生与流行是多脏腑功能互相配合的结果, 如《素问?阴阳应象大论》指出: “南方生热, 热生火, 火生苦, 苦生心,心生血, 血生脾。”《素问?六节藏象论》指出: “肝者罢极之本, 魂之居也。其华在爪, 其充在筋, 以生血气。”此则指出心肝两脏具有生血的功能。但是, 中医学更强调中焦脾胃运化水谷之精华而化生的营血。《灵枢?决气》篇指出: “何谓血? 岐伯曰: 中焦受气取汁, 变化而赤, 是谓血。”所谓“中焦受气取汁”则是指中焦脾胃运化水谷吸收精微的过程。《灵枢?营卫生会》篇指出: “中焦亦并胃中, 出上焦之后, 此所受气者, 泌糟粕, 蒸津液, 化其精微, 上注于肺脉, 乃化而为血, 以奉生身, 莫贵于此, 故独得行于经隧, 命曰营气。”此段经文亦强调了营血的生化过程中中焦脾胃接受水谷之气, 进而泌糟粕、蒸津液、化精微的过程,正是由于有了水谷之精的不断滋养, 才能有精微上注于肺脉, 化而为血。《内经》认为这种由水谷之精直接化生而来, 奉养全身的营血是相当宝贵的, 故曰“莫贵于此”。邹氏提出“血得水谷之精乃行”的观点,批判了那种把妇女月经不至的治疗简单地依赖于温热药物运用的作法, 从而指出营卫津一体流行, 需要水谷津液不断补充, 这种认识从本质上讲是重视气血化生的源头, 是重视中焦脾胃的正常生理功能在妇女月经正常表达中的重要作用, 具有积极的临床指导意义。
笔者谨遵邹氏教诲, 将其理论用于指导临床, 获效满意。如治丁某, 女, 22 岁, 2009 年8 月23 日初诊。右寸不满, 关稍数, 较大, 尺下部不应; 左弱。舌淡, 苔白厚腻。自述曾有浅表性胃炎。自诉已停经3个月,紊乱7+ a, 13岁初潮, 未婚, 有性生活史, 无小产史。
现见胃胀, 饭后为甚, 大便2～3 d 一次, 干结, 偶有肛门出血, 肢冷, 冬为甚, 小便正常。处方: 川
桂枝15g ,
白芍25 g , 生
白术20 g,
云苓15 g, 炙
甘草15 g ,
当归15 g, yin羊藿15 g ,
肉苁蓉15 g , 法
半夏10 g, 干
姜10 g ,
薏苡仁20 g , 潞
党参20 g 。8月30 日二诊: 右脉齐取关浮, 单取寸上不满, 按关寸下亦消失, 尺去( 先按尺部, 再按关部, 尺下部增大但无力, 下同) ; 左弱。舌淡红苔白厚腻, 分布不均。
服前方后大便每天1～2 次, 不干结, 排便后无疲倦等不适。胃胀, 饭后为甚, 自觉如有物塞。处方: 川桂枝15g , 白术15 g , 云苓15 g,
干姜片15 g, 潞党参20 g ,
葛根20 g , 制附片10 g,
炙甘草20 g ,
菟丝子10 g 。
9 月6 日三诊: 右脉举之关浮, 单取寸上不满, 尺去; 左弱, 尺去。舌尖红, 苔白腐。服前方大便1 次/ d,胃胀好转, 仅饭后稍觉痞闷。处方: 川桂枝12 g, 白芍15 g , 干姜15 g, 白术15 g, 潞党参20 g ,
当归片15 g, 葛根20 g ,
薏苡仁20 g, 云苓15 g , yin羊藿15 g,
菟丝子15 g, 炙甘草15 g ,
韭子10 g 。
9 月13 日四诊: 右脉寸满位, 偏外, 尺去; 左脉弱稍改善, 尺弱。舌尖红, 苔白腐。诸症好转, 无不适,纳佳, 惟觉唇干。处方: 川桂枝12 g, 白芍15 g, 干姜15 g , 白术15 g, 潞党参20 g , 当归片15 g, 葛根20 g,薏苡仁20 g, 炙甘草15 g , 韭子10 g , 菟丝子15 g , yin羊藿15 g ,
鹿角霜10 g,
桑叶20 g 。
之后始终以上方为基础, 根据兼症, 略微加减。患者在经血停闭5+ 月之后于2009 年10 月4 日经来,9 日干净, 色正常, 量稍多, 有血块, 第1 天
痛经。后继续调理而愈。
按: 初诊时患者右关脉大, 稍数; 舌淡, 苔白厚腻; 胃胀, 大便2～3 d 一次且干结,提示脾运不健,湿邪内阻, 腐秽不去。右寸不满, 提示中气虚不能充养上焦; 右尺下部不应, 肢冷, 提示肾阳不足; 左脉弱提示血分不足。综合考虑证属太阴虚满, 湿邪内阻,腐秽不去, 兼有血虚, 其本在于太阴脾虚。故治疗从调理太阴入手, 以求运脾阳、泄浊阴、去腐秽、养阴血之功。方取桂枝加
芍药汤合
苓桂术甘汤加减。二诊时大便每天1～2 次, 不干结, 排便后无疲倦等不适,提示脾家实, 腐秽去; 右脉齐取关浮, 提示病位主要在中焦; 单取寸上不满, 按关寸下亦消失, 提示病情虽较上次有所改善, 但中气仍虚; 尺去较上次尺下部不应也有改善。腐秽已去, 宗仲景“太阴为病, 脉弱,其人续自便利, 设当行
大黄、芍药者, 宜减之, 以其人胃气弱, 易动故也”之训, 去芍药, 加葛根升提中气,加
附子加强温运脾阳, 加菟丝子益肾阳养阴精增天癸。三诊时患者大便正常, 胃胀明显改善; 右脉举之关浮, 单取寸上不满, 尺去, 提示病位仍主要在中焦,按关寸部已不失, 提示病情好转, 两尺见去象, 提示应加强益肾之力。四诊时患者诸症好转, 右脉寸有外偏之象, 提示其人有外感之象, 但其人体质偏虚, 脾虚为甚, 其他症状不明显, 故仅加一味桑叶散之。其经来时痛经, 正如张锡纯所说: “女子月信, 若日久不见, 其血海必有坚结之血。治此等证者, 但知用破血通血之药, 往往病犹未去, 而人已先受其伤。”故不用祛瘀之法而始终以治太阴脾虚为主, 兼顾少阴肾阳的不足。邹氏在《内经》相关论述的基础上悟出血之所以能正常流行, 关键不在于运用温热药与否, 最重要的是常有水谷之精微的加入, 营血的正常生理功能才能够表达出来, 基于这样的认识邹氏提出“血得水谷之精乃行”的观点。笔者认为邹氏的观点在临床中有一定的指导意义, 特别是对一些
月经后期, 甚或
闭经的病案, 提示临床不可妄用温热之药, 强行逼迫经血来行, 应该重视“得水谷之津液乃能流行之理”, 如若患者本身就有脾胃功能障碍的症状, 则更应给予足够的重视。
