海威 2005-12-17 20:37
按：这是赵洪钧就“中药药理应说清中医特色一文”致审稿人的信。最好与原文对看。
“中药药理学应说清中医特色”一文作者致审稿人的信。
　　
尊敬的审稿人先生：

这样的信很可能没有先例，而使您感到唐突。由于拙作这种评价教材的文字，涉及面很广，有必要交代一下文章之外的看法，就不拘旧例了。
此信要说的，主要是我对中药药理学编写问题的看法，自然也涉及拙文。
正如新世纪《中药药理学》所说，这是一门新学科，把教材编好确实不容易。所以，近２０年来虽然已经有过不止一版同名教材，此前还有过《中草药学》等，却不意味着编写新教材可以轻车熟路。特别是这门课程要在中医专业开设，要求就更高。
中药药理学的直接基础是中药学、方剂学、生药学和现代药理学。所以，编者至少应该具备这四方的面坚实功底，最好还有比较丰富的中西医临床理论知识和经验。大概，这五方面的功底缺一不可。比如，解表药问题，就需要熟悉伤寒学、温病学、西医热病学理论和临床。否则，就会对有些问题吃不准。对上述学科都精通的编者大概不多，所以，编写此种教材应该考虑有关专家合作的体制。即编写人员以中药药理专家为主，还要有其它四方面专家参加。这样至少可以避免对同一问题而各家教材说法不一。如果提出新见解，可以大体保证比他家说法更准确、进步。
　　中药药理学必然是中西医结合的，本教材正式提出它是中西医结合的产物，讨论有关问题时就名正言顺了。在下是极力主张结合的，常常因此获罪于时贤，所以，本文虽然强调说清中医特色，却和多数特色论者的用意不同——他们强调特色是暗示不必或不能结合。既然要把上述四个学科（且不说临床问题)融为一体，不想结合也得结合。当然，自觉的结合最好。
终于看到了名正言顺的中西医结合教材，这是促使我在极不完备的条件下赶写此文的主要动力。
　　由于中药药理学涉及面很广——几乎涉及一切中西医理论和临床知识，这一步结合相当困难，因而更有意义。学生能够站在现代高度，用严密的实验理论把握中药和方剂等，当然比只靠传统的经验知识，和猜测性理论，认识问题更能理解本质。这就要求先生必须先行一步。简言之，先生首先应该是这方面的中西医结合专家。不过，做到这一点很不容易。中药学、方剂学与现代药理相结合，比生药学和中药学相结合要困难得多。所以，目前可以认为，中药生药研究已经和西医生药研究合流了。中药药理学则还有比较长的路要走。教材编者是青年的领路人，故教材编写责任重大。
　　解放后的中药学教材和方剂学教材是一个体系，这一体系是建立在中医辨证论治基础上的，或更确切地说是建立在基本治法基础上的。基本治法是怎么来的呢？来自基本证型。比如，中医有表证之说，有关教材各论都从解表开始；中医有虚实之说，就既有补泻之药更有补泻之方。各版中药药理教材也基本上按此体系编排。这就是体现了以中医理论为指导。不过，若问：怎样从现代高度看表证？——西医没有表证之说——恐怕能说清的人不多。今教材几乎把中医基础等书中关于表证的理解都提到了，还是有不尽人意之处。不彻底解决表证是怎么回事，解表药理就难免有缺陷。
　　由于传统影响等原因，中药和方剂对基本证型、基本治法的理解是有缺陷的。其中祛风、和解问题最大。且不说风是否真正病因，内外风截然两途，治法自然大异，怎么可以归为一类呢？故“新世纪”单列平肝熄风算一章，是比较进步的。和解法不是单纯治法，而是表里双解、攻补兼施、寒热并用、燥湿并用、合汗下之法而缓用的各种复合治法。故有和解之复方，没有和解之单味药。“新世纪”也没有和解药，但是讲柴胡时暗中受其影响。这说明有些观念有待清除，有的观念有待进一步认识。比如，学中医者，都知道风为百病之长。桂枝证就是太阳中风，据此，桂枝汤应该是祛风第一方。实际上，不是这么回事。今方剂教材不把桂枝汤列入祛风剂，不是编者对此问题有了本质认识。而是更强的传统观念使之不便于从解表剂中拿出去。到底怎样看桂枝汤和桂枝，拙文已经说得很多了。
　　总之，准确而全面的理论把握是很重要的。药理虽然从实验结论来，但不等于所有实验结论都可取。如果实验者的思路——亦即对中西医理论的把握——有问题，结论不但常常没有价值，还很可能把问题弄复杂。比如，不少实验企图证明辛温药的直接发汗作用和抗菌作用，就是实验者的理论认识有问题。反复证实直接发汗受传统理论束缚较大，反复证实抗菌则是受西医影响。本人关于这方面的看法，已经在拙文中说得很多了。由于文章已经很长，虽然还应该说细一些，只好作罢。
　　毋庸讳言，拙文比教材的有关内容篇幅长得多。可否尽量缩减呢？大概不能过于简略。比如，关于麻黄的拙见，实际上只有一句话：传统使用的功效和现代已知药效都是麻黄碱的拟肾上腺素作用。这样简略，恐怕不少药理学家都不能理解，因而不会接受。麻黄碱及其拟肾上腺素作用，本来是药理学家先发现的，他们如果能像在下这样看问题，拙见早就由他们提出来了。所以，要说得透彻，非要走较远的路不可。加之希望更多的人理解拙见，更有必要说得详细一些。
  试看，供西医药学专业用的《中草药学》（四川医学院，１９７９，人卫版１８２页)讲麻黄就有同样混乱的说法。此书列述的麻黄药理为３种。一是松弛支气管平滑肌；二是兴奋中枢神经；三是类似肾上腺素作用。莫非前两种作用不类似肾上腺素（按：原意特指副肾素)吗？又说：“内服麻黄制剂后，全身温暖，心跳加快，末梢血管收缩，血压升高；汗腺、唾液腺分泌增加。在一般情况下，麻黄碱不能诱发人出汗（按：至此已经与紧接的上文矛盾——不是汗腺分泌增加吗？)，但当人处在高温（多么高？！)，时用了麻黄碱５０—６０ｍｇ（这是治疗极量！)１．５—２小时后，汗腺分泌比未用麻黄碱时更多更快。” “新世纪”也提到此说。我不知道怎么能做这样的人体试验——用极量是有危险的——多少人志愿用的。尽管此结果有助于拙见，此试验必然是不严密的。我们的西医药理专家还这样理解麻黄，非专家看一篇短文显然不能理解麻黄为什么发汗。
　　又，《新编药物学》（陈新谦等主编，２００４，１５版，人卫)讲麻黄碱（４０４页)说：“由于血压升高反射性地兴奋迷走神经，故心率不变或稍慢。”和《中草药学》对看，谁对呢？我只能相信自己的经验——不少病人说，服用麻黄素后心悸。故只能是加快心跳。按拟肾上腺素作用理解，也只能心跳加快。至于连续观察数小时，是否一直快，就另当别论了。L－麻黄碱及其异构体ｄ－伪麻黄碱与副肾素的分子结构主要是少两个羟基，作用又非常近似，为什么不说它是拟肾上腺素药呢？点明这一点，不但用上了有关生理和病理知识，具体药效更加容易理解。L-麻黄碱占麻黄总生物碱的８０％以上，怎么可以不用它的药效解释麻黄功效呢。
　　总之，连西医药理专家也把麻黄药理说糊涂了。而且似乎越来越糊涂。麻黄碱的拟肾上腺素作用似乎成了禁区。那么，麻黄碱和副肾素都用于平喘、升压、抗过敏，都有收缩血管（不是全部血管，冠脉和骨骼肌血管则扩张)、加快心跳、兴奋中枢（不是全部中枢)、因而加速代谢异化过程，使人体处于应激状态，体育竞赛中禁用麻黄及其制剂，该如何解释呢？拙文对这些问题没有详细解释，否则会更长。
　　桂枝问题本来不很复杂，却由于在传统方面从《伤寒论》开始就弄乱了。今《伤寒论》本身解经方，以桂枝汤功用的说法最乱。麻黄汤只有一种解法，即发汗。桂枝汤则有１０来种说法。这个伤寒第一方，也是公认的中医第一方，功用这么乱，肯定是孱入了后人的见解。比如解肌、调和营卫，肯定是后人（宋代之前，特别是陶弘景时代)孱入的。但是，本文不是作考证，不能对有关问题说那么细。但无论如何，桂枝主发汗的条文最多。后人不敢轻易否认其发汗功用，而且影响至今。虽然有几个聪明的古人，指出它不能发汗或至少不像麻黄那样发汗，有关见解却不可能普及。这在尊经崇圣的古代，不很奇怪。许多人至今拐弯抹角弥缝经典之误说，不下点功夫从头说起并提出鲜明的、有充分说服力的新见解，是不能解决问题的。即便如此，也不大可能让学界一夜之间改变成见。下一版教材能够采用拙见就不错了。足下可能说“新世纪”是讲桂枝药理，不是讲桂枝汤。我看，如果，《伤寒论》不说桂枝汤发汗，中药药理就不会在桂枝发汗这个很难证实问题上翻来覆去地说。其实，历代本草，特别是《本草经》没有一个字暗示、更没有明说桂枝发汗（讲麻黄则明确说“发表出汗”)，后世本草也不直说其发汗。说其可以止汗的主张就见于《本草纲目》，为什么我们的中药学家、方剂学家还有药理学家置若罔闻呢？莫非他们真的没有读过此书？
　　我以为，出现这种情况，是由于伤寒学的影响远远大于本草学。即便一些人看到本草所说，也会印象不深，不会立即怀疑经典和自己的先生。当然，没有认真读过《本草纲目》的先生，也不罕见。一般人的有关认识是作学生时从先生那里来的，先生一般是按教材讲的，可见教材影响深远。这就是为什么拙见要结合评教材申述。
柴胡的问题本来更简单，为什么至今还说柴胡主和解表里，拙文已经说清了。
单味中药药理，是解释复方药理的基础。像麻黄汤这样简单的复方，弄清君药麻黄药理，全方即大体可解。其中的杏仁是为了控制呼吸过快并镇咳，甘草也可以镇咳（其作用广泛但都不强，中医说其调和诸药，大概指其调味作用，故《伤寒论》用它见于７０方)。麻黄汤中的桂枝应该主要不是直接协同麻黄发汗，而是对过汗有制约作用，这种制约作用也通过增加能量物质基础。桂枝也有非特异性的镇咳作用，即不像可待因和杏仁中的氢氰酸那样直接抑制呼吸中枢。《本经》就说它主治：上气、咳逆、结气、喉痹、吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。这里所抄，是本经桂枝主治全文，除补中益气外，最值得重视的是和呼吸相关的上气、咳逆、结气、吐吸。至于“新世纪”中提及的桂枝镇静作用，则可以对抗麻黄的中枢兴奋作用。总之，此方之用主要为发汗，但是也照顾到热病初起最常见的呼吸道症状并尽量防止过汗。此方是否可以平喘呢？单自西医理解，自然可以。不过，新世纪《方剂学》说其功用为：发汗解表，宣肺平喘（３０页)，就不恰当。在《伤寒论》中，关于麻黄汤的条文共９条，只有２３５条兼喘。故此方主要不是用以平喘的。伤寒平喘，用麻杏石甘汤和小青龙汤。后世治喘也不照用麻黄汤。《金匱》治喘方有射干麻黄、皂荚丸、厚朴麻黄、葶歴大枣汤等，没有麻黄汤。其中，不用麻黄的方子治疗的应是西医所谓心衰而呼吸困难。用麻黄者，是所谓支气管性呼吸困难——哮喘。故不是见喘就可以用麻黄，即便支气管性哮喘，如果年深日久——即老慢支，也要慎用麻黄。故《伤寒论》说：喘家，作桂枝汤，加厚朴、杏子佳（１８条)，小青龙平喘有时要去麻黄。《方剂学》讲麻黄汤辨证要点为：恶寒发热，无汗而喘，脉浮紧。喘是方剂编者强加的。因为按照这种说法，没有喘就不便用麻黄汤了。关于麻黄的问题就这么复杂。
小柴胡汤虽然比麻黄汤药味多，而且不是单一治法，却因为柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参的药理都比较清楚，已经可以作出比较满意的解释。总之，复方药理更为复杂。我见到的有关专著，水平不能令人满意。复方研究成败的关键，也是必须吃透两头——中西医都必须精通，而且不限于药理、中药和方剂学。
总之，麻黄发汗，是八十多年来近现代中药药理研究说不清的问题；桂枝温补而扶正祛邪，近二千年阐发不得其要；柴胡和解表里而不解表、解热，近千年无人纠正误说。如果认为拙文确实首次基本上解决了上述问题，不是自视过高，为说清这么复杂的陈年疑案，文章长一些就是必要的。拙文是否可以分为３篇或两篇以免太长，或者不一次刊出，只是编辑的技术问题。措词或有失敬处，并请见谅。
自然，文中必有细节方面的不妥处，发现重大错误对我更有益，所以不必客气。按说像我这样久居僻壤，远离学术中心的人，手头没有几本书，写这样大的题目有些不自量力。有关知识和主要看法都是年轻时积攒的老底儿（如，麻黄碱轻微抑制汗腺分泌作用，只是年轻时读书记忆如此。若记忆有误，拙文需略作修改)。此番勉力整理一下，是深恐日趋年高，精力日减，失去机会。写出来对别人有帮助固然好，谬说得到指正同样有益。所谓，朝闻道，夕死可也。因为资料极缺，出注或不全。必要时，可以设法补充。
　　至于拙文是否宜于发表，决定权在杂志编辑。此文之作，不过是希望今后的中药药理教材编得更好一些。审稿人必然是有关专家，看到拙作就是信息已经进入中药药理学界。又，给编辑信已经声明，如果已经有文章比拙文提出的批评意见更全面准确，此文不必或不便发表，即将此文转达希望听到批评的“新世纪”主编。那样也算在某种程度上达到了作者的目的。但是，不把这些重要理论问题，在较大的范围内讨论一下，恐怕解决不了普遍存在的认识混乱。
近代英杰大都西去了。我们不能起陈克恢、张昌绍于地下，听取他们的意见。我曾经听其报告的周金黄先生，也久无消息。陈氏的专著是英文的，读过的人大概不多，我只在协和医院内的医科院图书馆见过。张氏的《现代的中药研究》，读过的人大概也很少。新中国的实验研究条件不能算不好，而且有中药研究所，还有过不止一种专业杂志。成绩是相当大的。比如，青蒿素发现一度轰动世界。不过，这只是说明它的纯西医思路，得到现代医学的认可，不能说明中医治疟疾为什么常常不用常山、蜀漆、鸦胆子等。至于青蒿，唐以后用得更少。尽管纯西医思路已经基本上解决了疟疾问题，中医的某些治法仍然值得研究。比如，曾经企图实验证实柴胡的抗疟作用，终于没有站住脚。就是纯西医思路，不足以完全解决中药、方剂和治法问题。
总之，实验研究不是总能直接解释中药和方剂药理。总地来说，实验结果够多了，问题是怎样看这些结果。有些问题再按照新见解设计实验，证实一下，也是必要的。但无论如何，解释中医用法，还需要全面的理论把握。教材编者不一定是实验药理专家，即便是，只有这方面专长，也不足以把教材编好。
　　即颂
　　　　　　　　　　　　审安
　　　　　　　　　　　　　　　　赵洪钧上
　　　　　　　　　　　　　　　　　

新苗 2005-12-19 17:57
麻黄治疗喘咳，用过几次，效果都不好，看来人云亦云的东西太多，我从来也是深信麻黄治喘，今天看到赵老师的帖子，终于恍悟，谢谢您！