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中西汇通:赵洪钧致审稿人的信
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
海威 2005-12-17 20:37
按:这是赵洪钧就“中药药理应说清中医特色一文”致审稿人的信。最好与原文对看。
“中药药理学应说清中医特色”一文作者致审稿人的信。
  
尊敬的审稿人先生:

这样的信很可能没有先例,而使您感到唐突。由于拙作这种评价教材的文字,涉及面很广,有必要交代一下文章之外的看法,就不拘旧例了。
此信要说的,主要是我对中药药理学编写问题的看法,自然也涉及拙文。
正如新世纪《中药药理学》所说,这是一门新学科,把教材编好确实不容易。所以,近20年来虽然已经有过不止一版同名教材,此前还有过《中草药学》等,却不意味着编写新教材可以轻车熟路。特别是这门课程要在中医专业开设,要求就更高。
中药药理学的直接基础是中药学、方剂学、生药学和现代药理学。所以,编者至少应该具备这四方的面坚实功底,最好还有比较丰富的中西医临床理论知识和经验。大概,这五方面的功底缺一不可。比如,解表药问题,就需要熟悉伤寒学、温病学、西医热病学理论和临床。否则,就会对有些问题吃不准。对上述学科都精通的编者大概不多,所以,编写此种教材应该考虑有关专家合作的体制。即编写人员以中药药理专家为主,还要有其它四方面专家参加。这样至少可以避免对同一问题而各家教材说法不一。如果提出新见解,可以大体保证比他家说法更准确、进步。
  中药药理学必然是中西医结合的,本教材正式提出它是中西医结合的产物,讨论有关问题时就名正言顺了。在下是极力主张结合的,常常因此获罪于时贤,所以,本文虽然强调说清中医特色,却和多数特色论者的用意不同——他们强调特色是暗示不必或不能结合。既然要把上述四个学科(且不说临床问题)融为一体,不想结合也得结合。当然,自觉的结合最好。
终于看到了名正言顺的中西医结合教材,这是促使我在极不完备的条件下赶写此文的主要动力。
  由于中药药理学涉及面很广——几乎涉及一切中西医理论和临床知识,这一步结合相当困难,因而更有意义。学生能够站在现代高度,用严密的实验理论把握中药和方剂等,当然比只靠传统的经验知识,和猜测性理论,认识问题更能理解本质。这就要求先生必须先行一步。简言之,先生首先应该是这方面的中西医结合专家。不过,做到这一点很不容易。中药学、方剂学与现代药理相结合,比生药学和中药学相结合要困难得多。所以,目前可以认为,中药生药研究已经和西医生药研究合流了。中药药理学则还有比较长的路要走。教材编者是青年的领路人,故教材编写责任重大。
  解放后的中药学教材和方剂学教材是一个体系,这一体系是建立在中医辨证论治基础上的,或更确切地说是建立在基本治法基础上的。基本治法是怎么来的呢?来自基本证型。比如,中医有表证之说,有关教材各论都从解表开始;中医有虚实之说,就既有补泻之药更有补泻之方。各版中药药理教材也基本上按此体系编排。这就是体现了以中医理论为指导。不过,若问:怎样从现代高度看表证?——西医没有表证之说——恐怕能说清的人不多。今教材几乎把中医基础等书中关于表证的理解都提到了,还是有不尽人意之处。不彻底解决表证是怎么回事,解表药理就难免有缺陷。
  由于传统影响等原因,中药和方剂对基本证型、基本治法的理解是有缺陷的。其中祛风、和解问题最大。且不说风是否真正病因,内外风截然两途,治法自然大异,怎么可以归为一类呢?故“新世纪”单列平肝熄风算一章,是比较进步的。和解法不是单纯治法,而是表里双解、攻补兼施、寒热并用、燥湿并用、合汗下之法而缓用的各种复合治法。故有和解之复方,没有和解之单味药。“新世纪”也没有和解药,但是讲柴胡时暗中受其影响。这说明有些观念有待清除,有的观念有待进一步认识。比如,学中医者,都知道风为百病之长。桂枝证就是太阳中风,据此,桂枝汤应该是祛风第一方。实际上,不是这么回事。今方剂教材不把桂枝汤列入祛风剂,不是编者对此问题有了本质认识。而是更强的传统观念使之不便于从解表剂中拿出去。到底怎样看桂枝汤和桂枝,拙文已经说得很多了。
  总之,准确而全面的理论把握是很重要的。药理虽然从实验结论来,但不等于所有实验结论都可取。如果实验者的思路——亦即对中西医理论的把握——有问题,结论不但常常没有价值,还很可能把问题弄复杂。比如,不少实验企图证明辛温药的直接发汗作用和抗菌作用,就是实验者的理论认识有问题。反复证实直接发汗受传统理论束缚较大,反复证实抗菌则是受西医影响。本人关于这方面的看法,已经在拙文中说得很多了。由于文章已经很长,虽然还应该说细一些,只好作罢。
  毋庸讳言,拙文比教材的有关内容篇幅长得多。可否尽量缩减呢?大概不能过于简略。比如,关于麻黄的拙见,实际上只有一句话:传统使用的功效和现代已知药效都是麻黄碱的拟肾上腺素作用。这样简略,恐怕不少药理学家都不能理解,因而不会接受。麻黄碱及其拟肾上腺素作用,本来是药理学家先发现的,他们如果能像在下这样看问题,拙见早就由他们提出来了。所以,要说得透彻,非要走较远的路不可。加之希望更多的人理解拙见,更有必要说得详细一些。
  试看,供西医药学专业用的《中草药学》(四川医学院,1979,人卫版182页)讲麻黄就有同样混乱的说法。此书列述的麻黄药理为3种。一是松弛支气管平滑肌;二是兴奋中枢神经;三是类似肾上腺素作用。莫非前两种作用不类似肾上腺素(按:原意特指副肾素)吗?又说:“内服麻黄制剂后,全身温暖,心跳加快,末梢血管收缩,血压升高;汗腺、唾液腺分泌增加。在一般情况下,麻黄碱不能诱发人出汗(按:至此已经与紧接的上文矛盾——不是汗腺分泌增加吗?),但当人处在高温(多么高?!),时用了麻黄碱50—60mg(这是治疗极量!)1.5—2小时后,汗腺分泌比未用麻黄碱时更多更快。” “新世纪”也提到此说。我不知道怎么能做这样的人体试验——用极量是有危险的——多少人志愿用的。尽管此结果有助于拙见,此试验必然是不严密的。我们的西医药理专家还这样理解麻黄,非专家看一篇短文显然不能理解麻黄为什么发汗。
  又,《新编药物学》(陈新谦等主编,2004,15版,人卫)讲麻黄碱(404页)说:“由于血压升高反射性地兴奋迷走神经,故心率不变或稍慢。”和《中草药学》对看,谁对呢?我只能相信自己的经验——不少病人说,服用麻黄素后心悸。故只能是加快心跳。按拟肾上腺素作用理解,也只能心跳加快。至于连续观察数小时,是否一直快,就另当别论了。L-麻黄碱及其异构体d-伪麻黄碱与副肾素的分子结构主要是少两个羟基,作用又非常近似,为什么不说它是拟肾上腺素药呢?点明这一点,不但用上了有关生理和病理知识,具体药效更加容易理解。L-麻黄碱占麻黄总生物碱的80%以上,怎么可以不用它的药效解释麻黄功效呢。
  总之,连西医药理专家也把麻黄药理说糊涂了。而且似乎越来越糊涂。麻黄碱的拟肾上腺素作用似乎成了禁区。那么,麻黄碱和副肾素都用于平喘、升压、抗过敏,都有收缩血管(不是全部血管,冠脉和骨骼肌血管则扩张)、加快心跳、兴奋中枢(不是全部中枢)、因而加速代谢异化过程,使人体处于应激状态,体育竞赛中禁用麻黄及其制剂,该如何解释呢?拙文对这些问题没有详细解释,否则会更长。
  桂枝问题本来不很复杂,却由于在传统方面从《伤寒论》开始就弄乱了。今《伤寒论》本身解经方,以桂枝汤功用的说法最乱。麻黄汤只有一种解法,即发汗。桂枝汤则有10来种说法。这个伤寒第一方,也是公认的中医第一方,功用这么乱,肯定是孱入了后人的见解。比如解肌、调和营卫,肯定是后人(宋代之前,特别是陶弘景时代)孱入的。但是,本文不是作考证,不能对有关问题说那么细。但无论如何,桂枝主发汗的条文最多。后人不敢轻易否认其发汗功用,而且影响至今。虽然有几个聪明的古人,指出它不能发汗或至少不像麻黄那样发汗,有关见解却不可能普及。这在尊经崇圣的古代,不很奇怪。许多人至今拐弯抹角弥缝经典之误说,不下点功夫从头说起并提出鲜明的、有充分说服力的新见解,是不能解决问题的。即便如此,也不大可能让学界一夜之间改变成见。下一版教材能够采用拙见就不错了。足下可能说“新世纪”是讲桂枝药理,不是讲桂枝汤。我看,如果,《伤寒论》不说桂枝汤发汗,中药药理就不会在桂枝发汗这个很难证实问题上翻来覆去地说。其实,历代本草,特别是《本草经》没有一个字暗示、更没有明说桂枝发汗(讲麻黄则明确说“发表出汗”),后世本草也不直说其发汗。说其可以止汗的主张就见于《本草纲目》,为什么我们的中药学家、方剂学家还有药理学家置若罔闻呢?莫非他们真的没有读过此书?
  我以为,出现这种情况,是由于伤寒学的影响远远大于本草学。即便一些人看到本草所说,也会印象不深,不会立即怀疑经典和自己的先生。当然,没有认真读过《本草纲目》的先生,也不罕见。一般人的有关认识是作学生时从先生那里来的,先生一般是按教材讲的,可见教材影响深远。这就是为什么拙见要结合评教材申述。
柴胡的问题本来更简单,为什么至今还说柴胡主和解表里,拙文已经说清了。
单味中药药理,是解释复方药理的基础。像麻黄汤这样简单的复方,弄清君药麻黄药理,全方即大体可解。其中的杏仁是为了控制呼吸过快并镇咳,甘草也可以镇咳(其作用广泛但都不强,中医说其调和诸药,大概指其调味作用,故《伤寒论》用它见于70方)。麻黄汤中的桂枝应该主要不是直接协同麻黄发汗,而是对过汗有制约作用,这种制约作用也通过增加能量物质基础。桂枝也有非特异性的镇咳作用,即不像可待因和杏仁中的氢氰酸那样直接抑制呼吸中枢。《本经》就说它主治:上气、咳逆、结气、喉痹、吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。这里所抄,是本经桂枝主治全文,除补中益气外,最值得重视的是和呼吸相关的上气、咳逆、结气、吐吸。至于“新世纪”中提及的桂枝镇静作用,则可以对抗麻黄的中枢兴奋作用。总之,此方之用主要为发汗,但是也照顾到热病初起最常见的呼吸道症状并尽量防止过汗。此方是否可以平喘呢?单自西医理解,自然可以。不过,新世纪《方剂学》说其功用为:发汗解表,宣肺平喘(30页),就不恰当。在《伤寒论》中,关于麻黄汤的条文共9条,只有235条兼喘。故此方主要不是用以平喘的。伤寒平喘,用麻杏石甘汤小青龙汤。后世治喘也不照用麻黄汤。《金匱》治喘方有射干麻黄、皂荚丸、厚朴麻黄、葶歴大枣汤等,没有麻黄汤。其中,不用麻黄的方子治疗的应是西医所谓心衰而呼吸困难。用麻黄者,是所谓支气管性呼吸困难——哮喘。故不是见喘就可以用麻黄,即便支气管性哮喘,如果年深日久——即老慢支,也要慎用麻黄。故《伤寒论》说:喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳(18条),小青龙平喘有时要去麻黄。《方剂学》讲麻黄汤辨证要点为:恶寒发热,无汗而喘,脉浮紧。喘是方剂编者强加的。因为按照这种说法,没有喘就不便用麻黄汤了。关于麻黄的问题就这么复杂。
小柴胡汤虽然比麻黄汤药味多,而且不是单一治法,却因为柴胡、黄芩半夏、生人参的药理都比较清楚,已经可以作出比较满意的解释。总之,复方药理更为复杂。我见到的有关专著,水平不能令人满意。复方研究成败的关键,也是必须吃透两头——中西医都必须精通,而且不限于药理、中药和方剂学。
总之,麻黄发汗,是八十多年来近现代中药药理研究说不清的问题;桂枝温补而扶正祛邪,近二千年阐发不得其要;柴胡和解表里而不解表、解热,近千年无人纠正误说。如果认为拙文确实首次基本上解决了上述问题,不是自视过高,为说清这么复杂的陈年疑案,文章长一些就是必要的。拙文是否可以分为3篇或两篇以免太长,或者不一次刊出,只是编辑的技术问题。措词或有失敬处,并请见谅。
自然,文中必有细节方面的不妥处,发现重大错误对我更有益,所以不必客气。按说像我这样久居僻壤,远离学术中心的人,手头没有几本书,写这样大的题目有些不自量力。有关知识和主要看法都是年轻时积攒的老底儿(如,麻黄碱轻微抑制汗腺分泌作用,只是年轻时读书记忆如此。若记忆有误,拙文需略作修改)。此番勉力整理一下,是深恐日趋年高,精力日减,失去机会。写出来对别人有帮助固然好,谬说得到指正同样有益。所谓,朝闻道,夕死可也。因为资料极缺,出注或不全。必要时,可以设法补充。
  至于拙文是否宜于发表,决定权在杂志编辑。此文之作,不过是希望今后的中药药理教材编得更好一些。审稿人必然是有关专家,看到拙作就是信息已经进入中药药理学界。又,给编辑信已经声明,如果已经有文章比拙文提出的批评意见更全面准确,此文不必或不便发表,即将此文转达希望听到批评的“新世纪”主编。那样也算在某种程度上达到了作者的目的。但是,不把这些重要理论问题,在较大的范围内讨论一下,恐怕解决不了普遍存在的认识混乱。
近代英杰大都西去了。我们不能起陈克恢、张昌绍于地下,听取他们的意见。我曾经听其报告的周金黄先生,也久无消息。陈氏的专著是英文的,读过的人大概不多,我只在协和医院内的医科院图书馆见过。张氏的《现代的中药研究》,读过的人大概也很少。新中国的实验研究条件不能算不好,而且有中药研究所,还有过不止一种专业杂志。成绩是相当大的。比如,青蒿素发现一度轰动世界。不过,这只是说明它的纯西医思路,得到现代医学的认可,不能说明中医治疟疾为什么常常不用常山蜀漆鸦胆子等。至于青蒿,唐以后用得更少。尽管纯西医思路已经基本上解决了疟疾问题,中医的某些治法仍然值得研究。比如,曾经企图实验证实柴胡的抗疟作用,终于没有站住脚。就是纯西医思路,不足以完全解决中药、方剂和治法问题。
总之,实验研究不是总能直接解释中药和方剂药理。总地来说,实验结果够多了,问题是怎样看这些结果。有些问题再按照新见解设计实验,证实一下,也是必要的。但无论如何,解释中医用法,还需要全面的理论把握。教材编者不一定是实验药理专家,即便是,只有这方面专长,也不足以把教材编好。
  即颂
            审安
                赵洪钧上
                 

新苗 2005-12-19 17:57
麻黄治疗喘咳,用过几次,效果都不好,看来人云亦云的东西太多,我从来也是深信麻黄治喘,今天看到赵老师的帖子,终于恍悟,谢谢您!
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