个案与统计学

周东浩

　　中医强调个案，辨证论治都是个案分析，中医学习也提倡读古人的医案，近代大家章太炎先生曾对中医的医案给以高度的评价：“中医之成绩，医案最著，名家工巧，悉萃于是。学者要想寻求前人心得，钻研医案可收事半功倍之效。”可是个案在现代医学中却不被重视。相对来说，西医更强调统计学，研究要双盲、对照、Meta分析，强调循证、前瞻和回顾，个案被认为可重复性差。应如何正确看待个案研究的意义，现代的中医也没有说清楚，反而跟在西医后面，片面强调双盲、对照等这些“科学”的方法，甚至把发表的论文是不是符合双盲、对照这些统计学要求作为评价论文和杂志质量的依据，现在的中医科研在这股潮流的推动下，不得不背离中医个案研究的传统，而强调统计学的“科学”了。
　　然而，与医学研究中对个案研究的轻视相反，近二三十年来，教育学、心理学、社会学等学科却越来越强调个案研究的重要性。譬如教育，在其发展史上，也曾经历过重视“量的研究”的统计、实验方法占主导地位的阶段，发展出了《教育测量学》、《教育统计学》、《教育实验学》等一系列新学科，然而这种定量的“科学”化结果，却被实践证明“并不能很好地反映作为教育研究对象的人和教育的现象、关系的完整图像……具有狭隘偏颇的局限，有时还经不起哲学思辨的追击。特别在智育中过分强调标准化试题的考核评价和学生思想品德测评中强调定量评定，出现了许多不能反映学生思想品德真实面貌的虚假数据和令人啼笑皆非的评价结论”（《质的研究方法例析》)，这样，以重视思辨和推理的个案研究为主要方法的“质的研究”被重新重视起来，成为现代教育科研的一个很重要的内容。北京大学陈向明博士曾对这种“质的研究”的个案分析方法这样描述：“质的研究是以研究者本人作为研究工具，在自然情境下采用多种资料收集方法对社会现象进行整体性探究，使用归纳法分析资料和形成理论，通过与研究对象互动对其行为和意义建构获得解释性理解的一种活动。”这种整体性探究以获得解释的过程与中医的辨证论治是非常神似的。结合教育学发展的历史，反思中医的现实，我不由得不疑问：目前这种科研中盲目追求统计学的定量、轻视个案的研究倾向到底是对还是错？未来的医学是否也要经历和教育学一样的从统计到个案研究的回归呢？！
　　其实对于任何具体的诊治过程来说，面对的都是单个的人，严格来说都是个案，高明的西医也非常重视个案的分析和经验的总结，这些研究和经验在临床上非常有用，也符合中医传统的研究方法，可是由于不符合统计学，被科研所拒绝，我认为这种情况是不合理的。目前的双盲、对照的统计研究是适合于群体水平的考察，个案分析是适合于个体水平的研究，两者不在一个层次上，科学研究只是把握和揭示事物表面现象隐藏下的规律性的联系，并不应该存在统计是科学、个案不科学，统计是科研、个案就不是科研的问题，重要的是把握的规律符合不符合客观事实，而且我认为，相对于群体水平的统计学来说，个案的研究更有意义，因为从系统论的原理上讲，个案的个体水平是一个更值得我们去研究和探讨的层次。
　　从广泛的意义上讲，统计也并不一定局限于群体层次，也可以适用于个体甚至分子水平的研究，比如麦克斯韦速率分布律就是一种统计规律，类似的例子还有很多。个案研究所认识到的系统规律，很多也是更低层次物质（如分子或细胞)运动的统计规律，在这时候，合理的运用统计方法，反而可以发展和深化个体水平的认识，从这个角度说，个案研究和统计学不但不是对立的，反而应该是可以统一的。
　　当然，个案研究要和简单枚举法区别开来，由于系统运动的复杂性，简单枚举法常常不能得出有意义的结论，列宁曾经在《统计学和社会学》一文中对复杂系统的简单枚举法作出过尖锐地批评："在社会现象方面，没有比胡乱抽出一些个别事实和玩弄实例更普遍更站不住脚的方法了。罗列一般例子是毫不费劲的，但这是没有任何意义的或者完全起相反的作用，因为在具体的历史情况下，一切事情都有它个别的情况……如果不是从全部总和、不是从联系中去掌握事实，而是片断的和随便挑出来的，那么事实就只能是一种儿戏，或者甚至连儿戏也不如。"这也许是现在有些人反感个案研究、认为个案“可重复性差”的原因，其实却是对个案研究误解的结果。
　　徐冠华部长曾明确指出：“中医药学是未来系统医学重要发展方向”，中医应该尽快从西式还原科学的迷雾中解脱出来，继承和发展中医个案研究的独特优势，而不要总是跟在西医后头乱跑，邯郸学步，最后似乎自己该怎么走也不会了。中医历代前贤建构理论、研究问题的行之有效的“步法”更值得我们挖掘和学习，相信在广泛继承的基础上，在系统论的指导下，中医一定能走出一条独具特色的发展道路来，从而最终实现中医药学在新世纪伟大复兴的历史任务。 

个案研究与统计学并不矛盾，特别是在中医临床医学的研究中，两种方法应该是可以相互补充地应用。

Meta-analysis基本概念

Meta-analysis方法的思想可追溯到20世纪30年代,最初应用于教育学、心理学等社会科学领域是在60年代〔1〕,70年代初Ligh和Smith提出了可以由不同研究结果汇总原始数据进行综合分析〔2〕,1976年由Glass首次命名Meta-analysis〔3〕。Meta-analysis一词的意思是more comprehensive,即更加全面的综合或超常规。国内译为元分析或荟萃分析。这些名称都表示这样1个概念:即对以往的研究结果进行系统的定量分析〔4,5〕。Glass对Meta-analysis提出的定义是:以综合已有的发现为目的,对单个研究结果的集合的统计学分析方法〔3〕。Sacks等提出的定义是:对以往的研究结果进行统计学的合并和严谨的综述方法〔6〕。罗湘等认为Meta-analysis方法是依靠搜集已有或未发表的具有某一可比特性的文献,应用特定的设计和统计学方法进行分析与综合评价,使有可能对具有不同设计方法及不同病例数的研究结果进行综合比较〔7〕。
Meta-analysis方法应用到医学有关的文章第1篇发表于1955年。作者综合了15份单独研究结果,对1 000余名不同疾病患者服用安慰剂的疗效进行分析,得出了安慰剂具有35 %疗效的结论〔8〕。近十多年来,Meta-analysis在医学领域应用范围日益广泛,在诊断、治疗、危险度评价、干预措施、预防对策等方面起着独特的作用〔9,10〕,甚至有人提出在进行文献综述时,应尽量采用Meta-analysis方法以取代传统的描述性的方法,从而可以得到1个最后的可以信赖的结论,因此,有人称之为分析的分析或叫“结果流行病学”,亦有人称Meta-analysis是更高1级逻辑形式的研究。