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中西汇通:洪钧医案——旧案16则
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
洪钧医案——旧案16则

以下16案,都上过网,故称为旧案,现集中贴在一起。

1、大三考题案

——桂枝汤加味验案

此案取这样的题目,是因为它又极可能是如今大三学生就能人人能治好的。然而,20多年前,考研究生时,就曾死考桂枝汤加减,居然有不少人不能得满分。可见如今学生水平之高。可是,最近一批名老——自然包括D教授,把近二十年的中医教育全盘否定了。说中医院校没有培养出中医(网上正式报道的)。不知道到底如今中医大学生水平如何,只是我的那两篇”桂枝汤新解”是肯定不对的。按拙解回答,必然给零分。
且说正题。
患者赵某氏,女,73岁,有多年不很重的老慢支(痰喘也),于隆冬时节流感小流行时受染。主诉为恶风寒而全身小汗。细察其面部,果有小汗,胸腹亦略潮湿。体温38度,脉浮弱,舌暗润苔白不厚,于是断为桂枝汤证。按仲景法,”喘家做桂枝汤,加厚朴杏子佳”。所以,尽管患者喘不重,原方加了上两味。又,虽然不是大汗不止,还是加了附子。结果,一即知,两剂已。后来,患者再感冒时,大体照用上方即效。
所以,我对近两年几乎天天见广告说:感冒发烧黄连,很不愿意听。
按说,上述病案交代完了。不过,我想顺便把这位去年已经年近90的老太太的骨折说一下。
去年春一天夜里,我正在老太太的邻家聊天,她的儿子忽然来说老太太轻轻摔了一下,腿不能动了,要我去看看。我说,不用看了,应该是股骨颈骨折,治不好了。当然,还是要去看,正是股骨颈骨折。于是告诉家属,即便患者小二十岁,骨折也不可能再愈合,但是可以考虑股骨头置换术。如此高年,不可能再做手术。要我治,只能减轻痛苦,改善全身情况,否则另请高明。病家还是又去医院,又找民间接骨,终于没有好,至今还卧病在床。
说这些话,是为了介绍一点治病中的人情。我治不好,是实话,要实话实说。病家可能也相信治不好,还是要治一阵——不治之症往往还要治。

2、做秀医话
  ——代病人求助
如某些网友所说,拙案颇有做秀的嫌疑。然而又说拙案都是些大三学生就能解决的问题。这样的做秀,也未免太无水平了。所以,这次不做秀了。讲一个自己已经智穷力竭的病案,同时代病人求助。因为病家今天又找我求治,我却无回天之力了。相信一定有高人药到病除。
又因为有人说拙案改名为”医话”更有味道,本求助就叫做”做秀医话”了。
患者肖某,女,35岁。两年前食欲渐差,常常只能进少量流食,而且渐渐消瘦。经过我一段中药为主的治疗,不见起色,于是怀疑胃癌。其亲戚有在地区某医院做X线工作者。亲自为她做钡餐诊断为胃癌。我希望再做一次胃镜,可能是相信亲戚检查的结果,经济条件又不好,病家不愿意做。于是,大约一年半前,我亲自为她做了胃大部切除术。因为肉眼已经可以肯定是癌瘤,我说不用作病理了,总之预后不好。然而病家还是做了,结果出乎意外,说不是癌瘤。显然是我已经错了,但我还是很怀疑那个病理报告。
胃癌术后一年多,一般患者情况都会比较好。这个患者自称体重增加30斤,进食大体正常。大约半年前,又感到食欲不好。恰好这时他的儿子被汽车撞死。于是,病情迅速恶化,不但食欲锐减,还经常呕吐腹痛,又开始消瘦。我曾经以中药为主多方治疗。如键脾理气法、开胃消食法、活血化瘀法、温胃止呕法等,无不用过。或偶尔有暂效,终于不能挽回颓势。于是只好束手,让病家另请高明。病家找了不少中西医,还是不好。
目前病人的情况是:卧床不起,极度消瘦,几乎完全不能进食。血液生化检验报告是几乎血液内一切营养成分都不足,又出现了腹水。输液很困难,不过,她住在医院里,还勉强能输进去。输了许多白蛋白脂肪乳,每天花费数百元,仍然无起色。病家进退维谷,我又智穷力竭,没有去医院看病人,所以不知脉象舌象如何。
哪位高明的朋友,能让患者明显好转——且不说治愈,我就立即去诊视,补充脉象舌象等。如果肯亲自前来诊治,我可以代病家支付路费并且给以说得过去的报酬。
前些时候,网上有一个”病人”求助,只给了”硬皮病”病名。就有好几位同道,开出了方子。我提供的信息要详细多了,所以即便能在网上”辨病论治”或”辨证论治”,我也首先代替病家和病人表示感谢,并且尽量遵嘱用药。

3、甘温法治愈膈下脓肿

这是一个很复杂的病案,先后治了大约两个月。最后才是用甘温法治膈下脓肿,所以有必要从头说起,因而难免长一些。
1975年春一天,中午下班要出医院门口时,碰见内科同事请会诊。
患者石某某,男,9岁,是凌晨入院的,同时有高热昏迷,门诊印象脑膜炎休克等。询问家属病史,说已经发烧20多天,入院前,突然腹痛,发热加重,不久昏迷。体检发现腹部膨胀,肠鸣消失,又有腹膜炎征象,血压也不好,于是问题严重了。因为这种情况,外科医生首先会想到伤寒肠穿孔,而我还没有见过伤寒肠穿孔治好的病例。病情紧急,又不能等待确诊。要治,只有先剖腹探查--西医的急则治标。经病家同意,下午一上班就手术了。主刀就是本人——不敢称华佗再世,却曾经象华佗那样专业操刀割肉数年,没有过严重失手。
因为高度怀疑肠伤寒穿孔,按说手术切口要大一些,以便暴露回部大段肠管。我犹豫再三,还是只做了小切口——只容我的两个手指,希望万一不是肠伤寒穿孔。果然,刚进入腹腔,就见到蛔虫--原来是蛔虫性肠穿孔,真是大幸。切口没有再扩大,供取出蛔虫七条,都是从一个小肠憩室钻出来的。因而手术顺利,也不必再但心切口不愈合或穿孔处再瘘。
次日,情况很好。患者清醒,发热很轻,血压正常。
再次日,我该轮换到门诊。因为比较放心,虽然主持外科工作,有两天没有去病房。没想到后来却出了问题。
拆线的前一天,患者又有高烧。切口虽然一期愈合,高烧却不退。患者已正常进食,高热仍然每天出现。检查病历并询问接手的医生,才知道术后第4天开始中度发烧,因而使用抗菌素的同时用了两天激素。问题就从此难办了。我是很反对轻易使用激素的,却不便严厉申斥,因为接手的大夫比我年资还高。又不便完全自己管病人。好在虽然发烧,其他情况还好。这样拖了大约一周,出现明显的膈下脓肿(这个病人在脾周围)体征。这个手术出现膈下脓肿,也不算很意外,更不算事故。但我相信不用激素很可能不会出现脓肿。
出现脓肿,可以再引流的。但患者其他情况都好,所以我和病家都犹豫。
最后是家属征得我的同意,先出院在家继续由我治疗。不做手术引流,西医治疗仍然是抗菌素为主。因为路远,不便每天看病人。这样又拖了大约十天,最后发现脓肿增大。于是决定让患者再次住院。
这时,有两种办法可选择。若只懂西医,只有手术引流。手术不复杂,也没有什么危险。因为我还略通中医,就还有另一种选择--用中医药治疗。
决定中医治则是基于:1患者面色苍白;2 舌苔虽然白而稍厚,但舌质淡;3 穿刺抽出的脓液很稀薄,和体表的疮疡一样,这是正气不足的典型表现。于是,停止一切西医疗法,立即用中药。
中药用的就是扶正祛邪、甘温补气法,方中没有一味清热药。疗效良好,次日体温就接近正常,第三日体温正常。又观察两天出院。当然,脓肿完全吸收需要20天左右。大约三个月之后,患者复查时,已无任何自觉症状,但仍可模到脓肿处有硬结。前两年,患者陪同他人来看病,检查已无任何异常,而且不仔细看不会发现曾经作过开腹手术。

4、连用八剂大承气治愈肠结案

吴某某,男,28岁,农民,因急性阵发性腹内绞痛伴呕吐与1975年12月(具体日期记不准了)住院。门诊已经通过腹部透视诊为肠梗阻
  病史要点:患者瘦弱,于隆冬时节,人拉板车外出运煤约1000斤,往返约300里。中间要露宿公路边,食物只有所带干粮。劳累和受寒之重可想而知。未及到家即发作腹痛并呕吐。坚持到家,经一夜休息和村医治疗,腹痛呕吐不减,更不能进食水,只好到医院就诊。
中医检查:患者呻吟不止,辗转反侧,其余望闻问所得如上述。脉象沉弱,舌苔白而厚腻。(四六句的中医病因病机和辨证讨论似乎不用说了)
诊断和讨论:
1此例已有西医诊断。单就西医而言,急腹症也主要不靠精密仪器检查,而主要靠病史、体检和医生的经验。各种化验都没有用。透视只能作出有梗阻的诊断,却不能告诉你什么原因造成的,更不能告诉你治疗原则。没有透视手段时,西医怎样诊断肠梗阻,这里不想说了。单有中医知识,是否能迅速作出诊断呢?一般说来是相当困难的。张锡纯先生,有几例肠结治愈案,读者可参看。网上中医同道,曾治愈急性肠梗阻的恐怕很少。
  2 肠梗阻或肠结这个病,倒是中西医认识基本相同的。不但如此,农村兽医(传统的)也知道这个病,而且往往能作出诊断。兽医如何治疗就不说了。目前的中医同道,单靠中医知识亲自诊断过此病的大概不多。
  3 简单说肠梗阻的病理,就是肠子不通了。肠结也是这个意思,所以此病的中医诊断倒是辨病的。治疗上也是辨病论治的--自然也有辨证论治的因素。
4 西医治疗此病,辨证论治的内容倒是更多一些。西医说肠梗阻有好几种不同的类型。如完全性与不完全性;机械性与动力性;小肠与大肠;小肠上段与下段;血运性与非血运性等。不同类型的治疗原则是不同的,即不是只有手术一种办法。这里不便全说,只说要害。
肠梗阻中,以小肠大部扭转最危险,可以在24小时内死人。其次是其他血运性的比较危险,一般非手术不可。再其次是小肠上段完全梗阻危险,一般也要及时手术。此外都不是非手术不可。其中道理,请愿意读书的人去读书。
本患者的诊断和治疗:患者与我有点亲戚关系,所以,在主管医生提出要手术时,病家找我哀告是否可以不做手术。于是我才去看病人。具体过程不说了。诊断是:小部分小肠扭转,不全性肠梗阻。
按说,有肠扭转,外科医生一般是积极主张手术的。但鉴于病家的要求,而且梗阻不全,我就主张中西医结合治疗了。西医方面主要是输液支持和胃肠减压,中医方面就是用大承气汤加味--原方加活血药。
第一天服用(通过胃管灌服),两大剂。不应。因为情况仍无明显恶化-
第二天再用两大剂。仍不应。
第三天再用,有少量虚恭和稀便。
第四天再用,终于见大量多次稀便和虚恭。宣告治愈,停胃肠减压,让患者进流食。又观察两天,腹痛未再发作,进食后无不适,出院。
关于治疗的讨论:
1 承气汤就是顺气或通气的方子,方名的含义如此。肠梗阻或肠结就是肠子不通气了。要通气,自然要用承气汤。梗阻是严重的不通气,自然要用大承气。凡是治疗急腹症,用大承气汤时,我大多要加上活血药,因为气滞还容易伴有血瘀,何况气不通。此说看来太通俗,不在意任何人的嘲笑。
2 连用八剂大承气,就没有顾虑吗?当然要考虑周到些。古人用大承气是有不少禁忌的。为什么你敢如此大胆。主要是有输液支持作后盾,不怕过下会出现严重后果。
3 不积极手术而大用峻攻法,不怕死人要负责吗?不怕。因为我知道什么时候就非手术不可了,而且我可以亲自手术。

5、肠廱肌肤甲错案

这个证是《金匱》中专门的一条。大概很多网上同道也知道这是西医所谓阑尾炎——失治所致。现代医生很不容易见到这样的病人了。我也只见到过2例。仲景书中有现成的治法,我倒不是完全那样治的。介绍一例供大家参考。因为时间太久了,记不很清楚了,请谅。

患者,女,大约40岁,1976年春因兰尾脓肿溃破、肌肤甲错住院。发病大约在50天以前,病后大约10天去地段医院就诊时,已经有兰尾脓肿。医生曾为抽取脓液,因为经济关系,此后在家多方治疗,但不很积极。每天有不同程度的发烧,最初不能进食,后来进食也很少。脓肿破溃大约在住院前10天。
住院时的一般情况是”肌肤甲错”--我想不少同道大概不知道这四个字代表的病情,所以下面用比较多的现代语言描述一下。
患者严重消瘦,精神萎靡,表情淡漠,头发蓬乱(这一点不是必有的)。全身皮肤干燥,满布小片状欲脱落的干燥表皮。
为什么会这样,下面再说。先说脓肿破溃情况。
这位患者,脓肿从四处破溃。右下腹近腹股沟处有两个口儿,右臀上部有两个口儿——西医称为窦道(窦者,孔也,口儿也;道者,管道也)。就是说,脓肿从腹部前后四处破溃了。开始脓液流出很多,不久就比较少了,但一直不停。起初,脓液稍微稠厚,有浓重的粪臭味,后来一直很稀薄,仍略有粪臭味和醒气味。
患者每天仍然发烧37。5-38度C。进食水很少,因而大小便也很少。腹部凹陷,兰尾部稍微饱满,有轻压痛。用力挤压右下腹,仍可见窦道有较多脓液流出。肠鸣稍弱,心肺听诊大体正常。
那时候,医院里没有现在这么多高级的仪器检查和化验手段。这个病人的诊断也明确,除了轻度贫血之外,其他化验结果也记不清了,但应该没有大问题。
患者六脉细弱,舌瘦而干嫩,苔白稍厚。
西医怎样治疗呢?
患者在家已经输液并用抗菌素,住院之初还是照用,但不像现在这样用大剂量。
中医怎样治疗呢?
仲景有附子、薏苡、败散方。不知道照用原方能否迅速治好。我没有照用。因为我认为附子、薏苡虽然可用(败酱则不必用),但这个患者更需要大补气血。记得当时处方大体如下。
附子、薏苡、党参黄芪当归白芍川芎熟地红花白术茯苓、桂枝、陈皮川朴、三仙、生甘草
结果是,患者于数日内体温恢复正常,食欲迅速好转,精神日增,脓液逐渐变得稠厚而量少,全身营养情况也逐渐好转。一周后,停止西医治疗。20天后窦道基本收口。再10天后,不再见”肌肤甲错”,但还是比较消瘦。嘱出院后继续服药两周。
为什么会“肌肤甲错”呢?
道理应该很清楚。
每天发烧、进食很少、不断流脓,必然因为快速消耗导致严重营养不良,中医所谓肌肤失养也。当然不仅是肌肤失养。
所以,不是只有肠廱可以出现”肌肤甲错”。其他疾病所致者,也见过,不在此介绍了。

6、劝癃闭患者做白内障手术案

这个患者首次找我看是3年前,那时已经80岁。除癃闭外,还因为白内障完全失明。但患者全身情况还不错。所以,当时即明确告诉家属争取做白内障手术,让患者基本上复明。这样不但有利于保持全身情况,减轻护理负担,也有利于癃闭治疗。
癃闭的治疗就如前所说,每治必效,但3年来反复5、6次。后来家属直接来取药,我又多次暗示应该争取做白内障手术。可能家属认为年纪太大了,一直没有作。3个月前,患者得了严重的带状疱疹,请我出诊两次,原意是家属和病人自己都认为不行了,让我断死期。我看患者身体虽不如三年前,还是不算很差,近期无性命之虞。于是当着全家和亲友,劝手术,术前先服中药纠正一下全身情况。家属再三犹豫,终于做了。前不久来说,患者已经能够自理。
我也曾经业余作过眼科,会做白内障手术。知道失明病人的痛苦,和复明后的欢悦。曾经亲自或介绍他医为90岁左右的白内障患者作手术。我的看法是,那怕术后只活一年,也有复明的必要。在黑暗中离开人世,临终前的心情可想而知。家属和社会积极为患者治疗本身就会使患者感到人生的温暖,即便效果不很好,他也是在温馨中离开人世的。这是现代社会应该努力做到的。医家有责任主动提出自己可能做不到的治疗建议,不但对白内障是这样。

7、中西医结合治胆道病三案(一)
 
  首先说明,治愈胆道病,没有什么值得夸耀的,因为这是30年前中西医结合的普及成果。当时的过来人,多数都知道怎么治,拙案也远远不是只有三个,介绍这三个病案,是因为它们之间有些联系。
   患者某、女、35岁,无生育史,是住院病人。纯西医治疗(就是禁食、输液和抗菌素)三天后,病不减,请我会诊。看过病历并询问病史,简单如下。
此前曾有类似发作,此次较重。以突然右上腹绞痛阵发加重伴呕吐起病,而且很快出现冷热发烧。入院时已有黄疸,门诊和病房已经诊断为胆道感染。患者较胖,腹部稍膨隆,右上饱满且腹压痛明显。体温38.5度左右。血象检验支持感染。肝功正常,黄疸指数30。总之,是比较典型的胆道感染。
脉无虚象,舌暗苔黄厚腻。
于是大柴胡茵陈蒿、小承气三方合为一方施治。制方的依据为:
有寒热往来、胁肋疼痛且较重,故用大柴胡。
有黄疸且属阳黄,故用茵陈蒿
有腹部满痛,故用小承气。
当时已是下午快下班,嘱立即抓药尽快服用。
次日我还没起床--天还没亮,忽听有人叫门,听声音是患者家属。迅速起床请进,问有何急事。家属说:昨晚服药一剂之后,患者大便三次,自觉病好大半。已经少量进食,无不适。恳请上班后,再为诊治。家属还带了点现在看来很微薄的礼物。这大约是他为什么那么早求见,却让我有些吃惊,以为患者出现了什么意外。
病人很快就出院了。后来还曾经因为不育求治,只用药数剂,不知结果如何。
  或问:此患者只用中药能否治好,我想问题不大。但不是所有胆道感染患者单用中药就可以治好。见续案。

8、中西医结合治胆道病三案(二)

昨天介绍的胆道病案,算是近期治愈了。是否根治了呢?一般是不大会永不再犯的。
  下面介绍一个相隔28年又复发的病例。
患者70岁,男,农民。28年前患典型的胆道感染经本人治愈。当时病情和昨天介绍的那个病例几乎相同。急性期曾经同时输液并用抗菌素数日,后来又服中药90剂(我已经记不清了,患者还记得)。为什么他能够坚持服这么长时间的煎剂呢?一是病很痛苦,他还比较年轻,家庭负担又重(结婚很晚,孩子小,有在襁褓中者)愿意治彻底一些,以便继续做重体力劳动。二是,我给他开的方子很便宜,后期的方子每贴只需1毛六分钱(茵陈、栀子、川朴、枳实)。但他说当时经济上还是支持不下去了,于是停药去奔走谋生。须知,那时不少农民吃饭还是问题。
此次发作于今年春天,起病仍然是突然上腹严重绞痛呕吐,寒热往来不重,但夜间发病,次日即见黄疸,小便如浓茶。更为严重的有三点:一是疼痛之重,使患者有濒危之感。二是呕吐严重,完全不能进食水,服药自然困难。三是右肋下不用触诊即可看见肿大的胆囊,而且触痛严重,不仅限于胆囊区。这是胆囊即将或已经发生坏疽(及部分胆囊壁坏死了)的证象。一旦坏死处穿孔,就是胆汁性腹膜炎,是很难处理的。那样非手术不可,而且我见到的成功病例很少。
现在患者的经济情况比那时好多了,花几千元不很作难。所以,虽然比较信任我,但由于病重,有意去住院。而且真的去了,只是由于一检查就花费了200来元,加之那里的医生说得更危险,又回家了。毕竟在本村找我很方便,而且肯定不会花那么多钱。
怎么处理呢?当务之急有两点。
第一是患者不能进食水,很快就虚弱,加之年高,继续虚弱就没有其他治疗的本钱。这一点容易解决,即恰当输液支持。
第二是如何尽快解决胆囊坏疽。按西医常规,这是手术指征。但一个人在家里,显然不可能做胆囊切除术。于是我只好采取变通办法--穿刺抽出脓液--最简便易行的手术。第一次抽出大约200ML,脓液有明显的粪臭味,这是腹内感染常见的。共抽过七八次,直到抽不出。
抽出脓液之后,患者立即好转,不但疼痛几乎完全消失,体温接近正常,而且可以少量进食水,所以可以服中药。不过,这次的脉证却不能一直照用茵陈蒿、大柴胡、小承气汤合剂了。患者脉象不实,舌象开始有热,很快即变淡,腹部不再膨隆。故后来反而要用温里调气之剂。这连患者也不理解,因为他上次服药时,几乎从没有离开过茵陈、栀子。关于这一点,介绍下一个病例时还会提出--不是见阳黄都可以照用茵陈蒿汤
这里先说明一下为什么抽出脓液后患者立即好转。
按中医理论,六腑以通为用。患者的胆囊那么大,显然是完全不通了。不但如此,凡六腑有一腑完全不通。其余五腑之用(即功能),都会严重受损。这样我们就能理解,为什么阑尾那么一个很小的退变器官发炎不通时,会有严重的呕吐不能进食。抽出脓液,不是胆囊立即就通了,但人体会”认为”基本上通了。解除胆囊的张力,为胆管肿胀消散创造了条件。抽不出化脓的胆汁时,胆就通了。患者基本上告愈。剩下的就是调理恢复了。
最后,说一下胆道病和少阳病。
胆道病,特别是胆道感染,确实常见少阳病--即常常出现寒热往来、胸胁苦满、心烦喜呕,而且一般比较严重。所以,拙作曾说少阳部位为膈之外下。不过,胆道或胰腺病,也可以出现心中疼热,气上冲心等症状,一般同时伴有手足发凉,这就是厥阴病。自然,不是胆道感染都应该表现为少阳病,上文已经提及。
又,市场上曾经有过而且现在还有消炎利胆片等成药,主要是治疗胆石症的。这些药品存在这么长的时间,说明有一定疗效,因而销路不错。但是,对病情严重的,还是要辨证论治。我就见过用消炎利胆片过久,出现寒象的。拙见不是说应该完全取缔这些非处方药,但作为专业人员,对有关宣传应该冷静。
比如,最近常见这样的广告:清热解毒治感冒,快用??双黄连。显然即便是温病型感冒,也不是初起就应该使用清解法。现在是清解法(包括西药抗菌素)用得太滥了。我几乎每天要处理过用清解导致的热病迁延不愈。

9、大气下陷治验案
  一日至某村出诊,病家邻居一中年妇女就便求治。其证为喘而断非气管炎或心力衰竭之喘,因呼吸虽快而无哮鸣,且无咳嗽吐痰,又无下肢水肿。西医检查心肺无异常。问其病史,云此证已经数年,每因劳累或气恼恐惧而发作。发作时,自觉吸气困难,至喉咙之下即返。并感乏力、心悸。虽休息半日,不能缓解。往往迁延十数日或一两月。久治无效。此次发作于三日前,似较以往为重。其人体略胖,面白而口唇发暗。舌质暗而苔无异常。脉滑不任重按。即断为大气下陷证,书升陷汤原方,嘱立即取药煎服。当时又有多人求治,故耽误约半晌方能离开。
出门上车(自行车也)欲快回医院接班,忽听后面高喊留步。下车回视,见该中年妇女之夫,气喘吁吁追至面前,甚焦急。一时颇感惊异,问何故如此追赶。曰:先生之药服下即病若失,但药方被乡医院留下,恳请再书一方珍藏,以备不时之需。
疗效颇好而受惊,此非仅有的一次,明天见另案。
升陷汤为先贤张锡纯所创,曾多次使用,无不效若桴鼓。先生为近代汇通医家代表人物之一,余有幸为先生作年谱--见《中华医史杂志》(1993?年)。年谱资料十之九出自先生大作,盖愚自入医门即读《衷中参西录》,先后自购不下十套,以赠门人或朋友。或问学中医当读何家书?即首先推荐张氏书。但不知其衷中参西治学思想能否为网上某些批评拙见者所容。

10、心力衰竭治验案
  ——治病当中的人情

这不是一例用中药治疗的病案,自己也记不清曾经有多少这样的验案了。举这个例子是为了说明,不是疗效好病家就一定能坚持你的方法的。这里说的心力衰竭应该称为慢性充血性心力衰竭。中医没有大致相通的病名,可以属于喘证、水肿、蛊胀等。按西医诊断,最常见的是慢性风湿性心脏瓣膜病、高血压心脏病和先天性心脏病。尤以风心病最多。
慢性心衰是否可以使用中药纠正呢,可以的。批评”断死证案”者,且举出远远优于西医的方法。只是那个重证心肌梗死患者伴有的不是心衰,而是心原性休克。所有休克中以心原性最难处理。暂不论。先说治病当中的人情。
我年轻时,国人还很穷,农民更穷。劳动一天有时只挣几分钱,能挣3、4毛钱就很好了。我的月薪长期不超过四十元。
本村的一位心衰患者,病了大概数月之后才找我治。她是一位农村主妇,有几个孩子,只有男人能劳动,困难可想而知。那时我已经知道人参、附子等有效,让她常服煎剂也许很好,但是,以她的财力,是不可能的。那样无异于不治,因为此病需要坚持服药多年--直到无效而死。
怎样治呢?我选择了虽然属于西医常规,但是最经济的办法。那时一片洋地黄叶片6厘钱,一片克尿塞4厘钱,前三日每天各用两三片,此后,每天各一片就行。这样即使全年坚持服药,费用也不超过五块钱。这个病人就这样坚持用了大约十年,病轻时可以作轻体力劳动,稍重时也可以做家务。自然最后还是死于此病。
现在,国人比起那时来是很富了。农民患重病也可以花费上万元,所以医院的经营情况都很好,医生的收入更是可观。但我还是认为,最好能简便、少花钱,不必有门户之见。
我读古书,没有发现比西药更好的,纠正慢性心力衰竭的验案,经验中也没有见过其它同道的此类案例,且不论经济与否。但是,若同时使用中药,疗效会更好,所以我在单用西药疗效不满意时会加上中药。现在又看到那个重用附子的办法,今后倒要试一试。如果对老心衰缓解后,可以维持数月、一年不犯,就不仅可以全国推广,而且应该向世界推广。
顺便提及,现代中药研究证实几味中药有类似洋地黄的强心作用。据我所知,最好的是夹竹叶,单纯的叶片就行,曾经有过制剂上市。据说毒副作用比洋地黄大一些,我没有用过。当然,有的同道会说,这是中医西化了,尽管夹竹桃大概是清代才传入中国的。
总之,我说的人情不是关系网、走后门儿,而是体谅病家的经济能力。

11、不怕见笑案

这是一个我从来没有见过病人的案例,很可能贻笑大方,但还是想介绍一下。
网上求助,一般是见不到病人的。这个病人离我只有几里地,然而我不好见到她。
情况是这样的。
邻村的一位中年妇女,带着他的儿子看面瘫,已经在别处看了两三个月,不好。我看了大约两个月,基本上好了。
这时,她说起母亲的病,问我能否不看病人就给些药。我说:按规矩是不应该这样做的,你娘家离这儿不远,为什么不能来呢?她说:我愿意让母亲来,但做不了主。因为两个哥哥和嫂子不同意,勉强他们,会更不好。
这样的人情,我也不是第一次见了,表示理解。于是问病情到底怎样。
她说:母亲病气短和水肿已经半年了。一个月前还可以勉强起床,近来起不来了。但是也躺不下(不能平卧之意)。下半身水肿很重,开始时双脚和小腿,现在肿到了肚子,快过腰了。吃饭很少。
我知道她娘家哪个村的村医,水平不错。问她请村医看过没有--为了多了解点准确的病情,她不知道,看来即便请村医看过,也很少。
再问她能否把母亲接到她家来,我可以去看。
她说:病这么重了,如果死在闺女家,更无法交代。
于是没有办法,只能靠她说的简单情况给药。
但诊断应该大体无误——这位不幸的老太太得的应该是心力衰竭,而且很可能是风心病心衰,因为冠心病或高心病心衰一般是不大可能拖这么久的。
给她的还是很便宜的强心和利尿西药,但加上了桂附地黄丸补中益气丸,因为显然不能让他服煎剂。
数日后,病人的姑娘来取药,说效果相当好,病人已经可以自理生活了。水肿也退到小腿以下。
就这样,病家一直来取药,病人也从未见过。病人一般不是严格按照嘱咐吃药,给十天的药,往往吃二十天或更久,也有较长时间间断。其中的原因,可想而知。至今断续用药两年了,最近有大约两个月没来取药。不知道是否还会再来。
这位老妇,先天跛一足,废一手(时间长了病家才告诉的),却亲自抚养四个子女成人,此中困苦,可想而知。晚景如此,不是医家能解决的。

12、一例可能不死的死症

这是一例子宫外孕案。不用说,古人是不大可能诊断此病的。但是,20多年前,有中西医结合保守治疗此病的研究,效果较好。只是不是所有的病例都可以保守治疗。下面这个病例,连保守治疗也没有做就死了,而我认为她是很可能不死的。
患者,赵某某,女,23岁,新婚不到一年。娘家在我住的村子。大约1988年秋末冬初,一天大清早,她的父亲请我去看。还是略作检查,就作出诊断。
虽然应该像大气下陷证那样,考大三的学生就人人能答对,我还是要说一下诊断要点。
生育期妇女,停经50天左右,又见少量阴道出血伴下腹痛、面苍白、心慌。就要高度怀疑此病。如果再有少腹满,触诊有柔韧感并有压痛,诊断就基本上成立。按西医妇产科诊断标准,要再加上子宫举痛,后穹窿饱满,穿刺有血,才能基本上确诊。但是,对危重病人--已有休克征象者,不宜过多检查,因为可以加重出血,又耽误了抢救时间。
子宫外孕,就怕年轻,特别是20岁左右的人。其中道理很多,也不都是纯医理,从略。得此经验,是一位老大夫告诉我,一个19岁的患者临上手术台时,要再看一眼儿子,并告诉丈夫自己很可能不行了。果然,刚打开腹腔,病人就死了。他认为是术前做了过多的检查,包括检查子宫举痛。这个他人的经验,使我印象深刻。
上面这位23岁的妇女,有典型的病史,脉象无根。我立即判断不妙。病家的邻居恰好与县医院很熟,正在门口拾掇。于是立即让他去通知医院做好手术准备(那时没有120),如果医院人手不足,就立即回话并带手术器械来,在家里做手术。并让家属立即准备住院事项。
当时我的诊务很忙,安排好就去应付等待的病人了,几乎没有吃早、午饭的时间。见没有回音,以为病人早就去医院了。没有想到病家拖了半晌(与婆家商量等)。到医院后,因为经济问题双方都不痛快等,又有耽搁。结果,天黑前病家告诉我,病人刚上手术台,就死了。
后来,派去通知医院的人告诉我,他一去就找到了外科和妇产科负责人。谈话间对我的安排略有微词。说:一个医院莫非不如他一个人!因为我与他们也很熟,此话有玩笑的一面。但后来见面时,我虽然不提此事,他们也不好意思。
这个在我看来很可能不死的悲剧结果,家属拖延的责任为主,也有医院医生经验不足的原因。
说以上这么多,总用意是希望重视子宫外孕,特别是青年妇女。不很危重时,可以考虑中西医结合保守治疗。像上述病人,时间就是生命,一定要紧急抢救。不很必要的检查要尽量少做。比如反复按压腹部,子宫举痛检查都会加重出血。
病人已经死了(包括前两天那个”断死证案”),没有必要就此争高下。有的同道能从我的痛苦经验中有点收获,就很好了。
或问:此案几乎完全没有中医诊治内容,在这里讲有什么用呢?是的,我确实没有讲多少中医内容。不过,一个医生不能预先选择病人——即便您是专科,如果真的有子宫外孕病人找到您,您即便能够转给他科,也需要知道这个病人是应该转给某科的。假如您在基层工作,什么样的病人都会找您。亲属中有病,自然多数会咨询一下您这个内行人,且不说更希望您就能治。

13、抢救肾衰消渴成功案

1994年7月一天,我从省城回家,晚上约12点,正准备上床休息,突然有人敲门甚急。开门见一伙人抬着一个病人就诊。略检查发现,患者已经接近恶病质临危状态。较高的壮年汉子,体重大概已经不足80斤。患者尚未深昏迷,但完全不能说话,虽然躺在床上,却仍要四个人扶持手足。六脉沉细而迟,似有似无。不能合作张口以观察舌象,但也不能闭口,故可看到舌干瘦而嫩、苔白稍厚。
问病家为什么拖到如此严重而不去住院治疗。答曰:曾住县、地两级医院,都确诊为急性肾功能衰竭尿毒症,前天刚从地区医院回来。已经多次血液透析和结肠透析。一个多月花了约2万元,院方认为无望,病家也无财力再治,回家待死而已。近3天每天派人来看我是否回家,下午打听我刚到家,故赶来就诊,希冀万一。来时,患者之父嘱咐带上寿衣,家属已经做好最坏准备,希望我一定不要怕失手而犹豫。但求我一治,死即无憾。
这这真给我出了一个难题。尽管我经常处理危重病人,这个病人却不是我一个人能照顾过来的。然而又无法拒绝病家的要求,再三筹思,只好让病人住到离我较近的医院去,我每天去查房下医嘱,护理和具体治疗由医院负责。
据家属说,患者36岁,一向体健,病初若感冒发烧,经农村医生治疗2、3日益重,即住县医院治疗。在县医院治疗观察大约3天,即诊为急性肾功能衰竭,转入地区医院治疗。刚入地区医院时,患者还可以自由行走,唯呕恶很少进食水,尿很少。三日后即卧床不起,几乎无尿。此后作血液透析约九次,结肠透析多次。有时稍缓解,终于无大起色。患者久已不能撮口,双眼也不能自由启闭。近一个月进食水很少。近一周完全未进食水。大约一周前,曾经尿量增多。近2日因为几乎停止治疗,尿量又很少。患者已无举手之力。一般情况如上述,其余西医检查从略。
简单治疗经过:凌晨即去医院,因院方比较尊重我,同意按我的意见治疗。立即做试验性治疗,看输液后是否尿量增多,如果增多,就有希望。这种情况如何恰当输液,不是几句话说清的。从略。但该院条件不好,几乎不能做任何与尿毒症有关的血液生化检验,如何输液只能靠我的经验判断。当天在观察中输液至4000ml——因为尿量明显增多。患者情况改善较快,当天神志清醒,可以少量饮水。于是立即同时开始中医药治疗。先不说中药治疗。
该患者最多一天输液曾经达到12,000ML,一般也都超过6,000ML。输这么多液体,是因为尿量很多,常常超过6,000ML--即便输液不足此数。此时患者严重口渴,但又不能大量进食水。大约20天之后,尿量逐渐减少,因而输液量也逐渐减少。一直到进食水量超过尿量,才停止输液。
中医治法的原则是:阴阳两补、气血双补,脾肾同补,重在补气温阳,而且都用大剂,常常每天两剂。具体处方遣药,老于临证的同道,见上述原则即可自己疏方。使用中药后,患者病情改善加快。精神、体力、进食逐渐正常。尿量迅速减少。但最后出院时,仍遗留不能撮口,双眼启闭困难,额部皱纹舒展。这些都是因为面部肌肉过渡失养,因而萎缩所致。
在家调理半年之后,患者即可作轻劳动。一年之后,劳动如前。但至今撮口困难,不能像正常人饮水或进流食。虽然如此,患者称此后很少患感冒,旧病没有反复。
讨论:
1 关于西医诊断:急性肾功能衰竭的诊断是成立的。病因大约是流行性出血热所致。又,读者大概知道,出血热的典型表现之一是”酒醉样面容”,这就是仲景所说的”戴阳证”--全面部潮红或紫红。可见出血热在汉代已有。
2 关于消渴:读者切莫见消渴只想到糖尿病。肾衰多尿期的消渴往往比糖尿病更严重。我读仲景书数十年,长期不能理解为什么厥阴病纲领首列消渴。经过此病才真正理解了。不过,在此提醒读者,引起肾衰消渴的热病,不是只有出血热,只是以出血热为多。又,今《金匱》把厥阴病纲领全文照用,是错误的。因为即使伤寒消渴也和心中痛热、气上撞心等症,互不相关。糖尿病消渴就更与其他厥阴证无关。
3 关于此病的中医辨证:这是一个阳极阴竭证,按传统理论是不治的。我能侥幸治好,主要是输液手段能首先部分纠正阴竭,此时阳极也可能略有好转。但总地来说,西医的补阳疗效不如中医,补气手段也需要借重中医。
最后,治愈此病不是一个人的功劳,院方合作不用说。若患者在少尿期死亡,就不会轮到我治了。
又,看一个西医外科、特别是泌尿内外科医生的水平,抢救肾功能衰竭是块试金石。

14、过用清解终于致死案

患者张某,男,农民,有不很重的老慢支。第一次请我出诊时,大约是1997年,当时大约78岁。于隆冬时节因感冒致痰喘加重。初病时有发热(记不清多高了)。先是本村医生输液并用抗菌素、清开灵(还用了大剂量的地塞米松--关于此药另文讨论)等。治疗约一周,不但病情反复,而且精神食欲均差。因其女婿也是村医(外村),改请女婿治疗。路子与前医相同,大约又治了两周,病益重。虽然体温不再高,但患者全身水肿,吐大量稀白痰,时清醒,时昏迷,呕恶完全不能进食。家中已经预备后事。其子为免后悔,夜间请我出诊。查脉象稍弱,舌胖嫩,苔白黏厚而水滑。于是用四逆、二陈、桂枝合剂芍药再加厚朴、五味子生姜加量两付。返回时路过一个同行处,即嘱其立即取药回家煎服。
三日后无消息,很纳闷。
次年大约同时,病情及他医治疗经过又如上述。又来请时,方知前次服药一剂即大好,两剂即基本告愈,故没有消息。于是仍用前方,约三五剂痊愈。
此后又有两年隆冬发病和治疗经过大体如上。且从第一次起,即告知村医和他的女婿,不要那样治疗。但总是不接受教训。
2001年初冬,我即回省城集中时间修改”二十讲”。大约岁末几天,病家电话咨询。这时已经输液大约一个月,病情较前益重。近日曾请我的门人看过一次,效不佳。我电话告知门人施治要点,终于未能挽回。

15、过用清解热病迁延案(续完)

患者郭某某,女,56岁,农民,反复尿频尿急伴冷热发烧2年,约十数日一犯。曾经中西医多人治疗,发作越来越频繁。曾服中药百余裹,输液约20次,每次至少一周。又曾经吐泻秘方治疗导致卧床5个月,几乎不起。又好感冒,而且一旦感冒,旧病常犯。最近连续输液40天,同时服中药,仍不效,一周前登门求治。患者体虚胖,面苍白而暗,口唇眼周尤暗,食少、乏力、畏寒、心悸。脉短弱稍数,尺脉不可及,舌淡苔薄。
据上述病史,患病之初,显然不是什么危重复杂病症。单用中药或西药都不难治愈。却治了2年,花费近万元,越治越重。让我不解的是,她和我有些亲戚关系,而且知道多年前我曾经治愈了和她住在同村的至亲的疑难危重病症,中间曾经派人来咨询一次,却拖了这么长的时间才来就诊。
患者带着数十张化验单、其它检查结果和部分中西医处方。(因日久,检查化验结果也不全)
做了这么多检查化验,据说白细胞曾经达到3万多,其余只有小便常见脓球或少量蛋白(二者是一回事)。
看了几张中医处方,大体以八正散为主,却大量用二花公英。
由于二花、公英用量大,患者家属多次到邻近县市的产地自购。先后各用10余公斤。
患者和家属也久病成医。不但自己会扎针输液,还会自治丸散膏丹,制药方面比我还高明。
再看输液处方,就如上文所说,无所不用。连每只百余元的抗菌素都用过。清开灵、双黄连更是常用。
这个患者如何辨证应该不难。目前就是因为过用清解导致的肾阳虚、中气虚、脾胃虚、气血俱虚。所以我用的方子就是桂附地黄、补中益气、四物、桂枝合剂。总之,一味寒凉清解药也没有,着重温阳补气。
今天二诊,主要症状已经缓解,食量略增,精神体力较前见好。虽然不敢说此方一治到底,就会100%地治愈而毫无反复,但病家比我的信心还充足。那怕治一年,也要坚持治彻底。自然,是不需要一年的。

16、过用地塞米松病危案

大约1985年仲冬,周末回乡探亲,因为还在职,须及时返回授课,只能住一夜。夜间约十时,有村民某请出诊,谓其兄病危。病情大约如下。
患者赵某,男,农民,约60岁。虽然不很壮实,但一向少病。此次感冒起病,经村医治疗约一周,不好。即请邻村医生治疗,大约已经治疗4天。每天输液,用药量很大,病愈重。患着曾经多次大汗。此时体温不高,脉不见危象,舌淡胖苔白厚水滑。全身弥漫肿胀,面部及全身皮肤苍白,腹胀满膨隆,进食水即吐。特别是患者痛苦莫名,极无力,自觉不支,频频交代后事。
我知道那位医生喜欢用大剂量抗菌素同时用大剂量地塞米松。问病家用了多少地塞米松,说:前几天每天一合,今天用了两合。
于是即开大剂真武汤加干姜、桂枝,嘱从速取药煎后即服,半夜1点钟以前我等待回话。因为必须一大早赶车返回省会,若黎明前不好,即请去住院。结果,病家黎明时回话说,服药后不久病人即无濒死之感,且渐觉舒适,呕恶停止,尿多,已进稀粥一大碗,无不适。请放心回去吧。
上面这个方子,那时只值7毛钱。患者于我在英国时作古,但至今村民说七毛钱救了他一条命。

按:关于肾上腺皮质激素的副作用,今天同时上网的”麻黄汤新解”已经特别强调。这里再说几句。
目前最常用的肾上腺皮质激素是地塞米松。此药大面积滥用,是近二十年的事。1980年以前,它的产量还很小。那时,不但县医院以下没有此药,价钱也比较贵。最初,大约一元钱一只(2毫克的),80年代初,降至3、4毛。现在几分钱一支,供应十分充足。这是滥用此药的客观原因。下面再把”新解”中关于滥用此药的弊病附上。

5.如何用激素退热?
除解热镇痛药外,西医还有肾上腺皮质激素可退热而且多同时见大汗。此类药中的地塞米松(氟美松)因价廉效强,供应充足,近年滥用到无以复加的程度。故特别提出讨论。
按西医教科书明示,激素退热只适于高热久不退,发热本身已足以迅速危及生命者。此类药退热迅捷,曾颇有建树。如粟粒性结核,每有持续长期高热,抗结核药发明后,死亡率仍高。发明皮质激素后,死亡率明显降低。其它病种之高热亦偶可使用,以收退热之捷效。惜乎近年此药广泛滥用于基层,几乎凡感冒发热必用,甚或不发热之感冒亦用。医家为笼络病人,竞用、大用,因其有退热之捷效,可收立竿见影之功,而不顾发热之反复及众多副作用。幸而当代有各种抗菌素及输液疗法,滥用此药尚不致每用必死,而致死者已不可胜记。因其滥用,热病每反复不愈,病情复杂,随之(同时)便滥用抗菌素。大量抗菌素每与输液疗法并用,竟可使一感冒小病每天花费上百元,一病治愈上千元。原可不药而愈之病,消耗人力物力如此之多,加上其余副作用,如诱发高血压、心脑血管病、糖尿病、水肿、溃疡病、癫痫、精神病、结核病扩散、畸胎、性功能障碍等,已成-大社会问题。故笔者在此大声疾呼。(上述副作用,我都见过,而且常常见。令人不安的是,滥用此药的现象逐渐向较大医院发展。省级医院滥用此药者也不罕见)
激素何以能退热?简言之,此药可使机体”忘记”热原及病原体(详细药理请自查药理书)。用此药退热,患者每有大汗,故退热机理虽不同于解热镇痛药,亦不同于中药之发汗,而出大汗之结果甚于二者。此药可致表虚、阳虚,已经实验证实,故自中医看尤不宜轻用于解热。

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