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中西汇通:[转贴]赵洪钧临证1000案(5)
来源:本站原创 中医理论数据 字体:
把握大方向


刘某某,女,28岁,住威县城内,2007年11月26日就诊。
患者来看病还抱着小孩子——没有大人陪同,自然不是重病。问她哪里不舒服,说纳差、食少、精力不佳、夜间被孩子闹醒后再睡不着。本来想给她取成药,她却要求服煎剂。原来,自今年5月份以来,她就诊4次,都是内人接诊,每次都效果很好。于是查出记录如下:
5月24日初诊:第二胎正常产后4个月,产后无乳,在城里服药无效。目前主要是每晨起自觉手足肿胀且特别怕冷——一挨凉水即感寒冷刺骨。此外是食欲不佳、大便不畅、常感乏力。虽感天热却不出汗。一般情况可,唯面色苍白。脉象沉缓而弱,舌淡苔白。
处理如下:
党参10黄芪15当归10白芍10川芎10熟地10陈皮15茯苓10三仙各10桂枝15生甘草4。水煎日一付。
金匱肾气丸9克日2次
补中益气丸9克日2次
如上断续服药至6月6日,病情大好。面色红润,食欲、二便均好。可以用冷水洗衣服。天热时有汗,全身舒适。唯右大拇、食指洗冷水后略感不适。上方去白芍加附子8羌活5独活5生20。
8月5日四诊:手足胀感、畏寒、睡眠、二便均好。食欲不振复发。脉象略见弦细,舌质淡红。予5月24日方加柴胡6川朴6。(患者不能服成药)
按:包括今天(11月26日)在内,辨患者的证首先是两个字:虚、寒。稍细一点,则是虚重于寒。再细一点,其虚既有血虚,又有气虚,但以气虚为主。再细一点,其虚以脾肾气虚为主。今天首次出现心气虚。我想,从患者的症状、脉象、舌象得出上述辨证结论非常容易。
于是,治则很明确——温补。温补二者,以补气为主。补气本身就有温阳之意,因病初肾阳虚较为明显,故最好早用桂、附、姜。一旦严重畏寒症状消失,附子即不必用,但少量使用亦无不可。
至于今天如何处理也很清楚:健脾胃、补心气。处方是5月24日方中加五味子10、生枣仁10、远志8。
其实,治此案只要用药偏于温补就会有效。
比如,单用人参、党参、白术、桂枝,甚至陈皮、生姜也会有效。照用四君子效果就更好。照用二陈汤也会有一定疗效。当然,最好还是心脾肾同时补益。
举这样一个例子是为了说明掌握辨证大方向的重要性,不必在某一味药上过多作文章。中药的长处是全身调整。所谓丝丝入扣的情况不是没有,但多数情况下,多一味、少一味或者多两克、少两克不是问题。


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引用第0楼肖红于2007-11-27 00:49发表的 [转贴]赵洪钧临证1000案(5) :
举这样一个例子是为了说明掌握辨证大方向的重要性,不必在某一味药上过多作文章。中药的长处是全身调整。所谓丝丝入扣的情况不是没有,但多数情况下,多一味、少一味或者多两克、少两克不是问题。
.......

值得深思。

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不敢苟同赵先生的观点。临证时最佳的境界当是处方精确,多一味则多,徒增病人负担,甚或影响疗效,增加副作用,少一味则少,不能起到最好的治疗效果,当然大方向不错是首要的,但临证时的精确用药则是我辈所应努力追求的。

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最佳——当然是最好,问题是病人和药物都不可能让您做到最佳——即便您辨证最佳。
比如,宋代人用四君子、四物,都是一次2~4钱——6~10克,现在的教材上是差不多40克,那一种用法最佳呢?
按照尊见,每个患者都有一个最佳剂量,您开四君子时是每人、每次剂量都不一样吗?
又,今教材上四君子中的药物剂量依次是:党参12、白术9、茯苓9、甘草4.5。
我对9克很不满意——都用10克。党参不可以用15克吗!甘草用5克不行吗?
即便您方子上开的是:9克、12克,药房里给您抓的很可能都是10克,甘草多了半克,会中毒吗?
况且,药材的质量千差万别,9克可能比12克药效还大——自然不照顾您的最佳。
我的经验是:中药虽然有个剂量问题,但范围很大。曾经给吃奶的孩子开十全大补如成人量——让他2日服下,一日服完也毫无问题,且疗效迅速。
当然,我是越来越马虎了。虽然开出方子,却是不用戥子——直接用手抓。抓药是常有感情作用在内——自己偏爱的药,往往超过处方标明的很多,但没有见过以外。
恐怕,只有先掌握好大方向,而后才有可能求“最佳”。

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子云:随心所欲,不逾矩。
近10多年来,见赵先生看病、处方、取药,真有点随心所欲了,但敢说可以保证“不逾矩”。
这就是本帖的主题:把握大方向。

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陋见以为,中医师临床应该善于贯通四个环节:
1、把握大方向:其中特别要注意--患者体质、体征(包括总体功能状态)的重要性往往大于主诉。
2、掌握高效方(药):方证、药证是捷径。药物的剂量、药物之间的“金组合”要深入钻研。
3、碰壁要回头:习惯往往会蒙蔽人的双眼,切忌一条路走到黑,要尽量客观、全面地观察事物(病人、疾病),失败正是成功的起点。
4、勇于闯新路:要充分重视病因学在中医学中的地位,面对令人束手的疾患,要在精通传统中医学的基础上,重新归纳病因和基本病机,面对一个或一组疾病,开创出一套理-法-方-药的新路。
请肖红老师和一笑老师指正。
首帖的问题值得深入探讨,希望有更多的朋友参与讨论。
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