几个遗留的问题>
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从今天(2008-3-23)开始,不再主持患儿的治疗,因而至少暂时不会发出病情进退的信息。这里,想谈谈这个病案遗留的问题。'
核心问题有两个。v*I
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第一个问题是在内科范围内。_3cAo
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问题是:患儿的病因是以强力霉素为主的药物毒副作用,还是再来朋友认为更可能的(他认为很肯定)EB病毒感染?53F
我的看法是:EB病毒感染还是说服力不足。NS=dT[
首先,EB病毒感染作为一个独立的病,就有问题——尽管西医界早有此说,但至今教科书不单列此病。8)"p5
所有关于EB病毒感染的资料都承认:90%以上的3、4岁的儿童感染过此病毒。于是,可以说,此种病毒感染和通常说的病毒性“上感”没有区别。即几乎全部人口在生命早期就感染过此种病毒。人的一生中,不感染此病毒的必然很少见。所以,这是一种很温和的感染。即它的“破坏”能力很低很低。临床实际工作中,不需要把它和其他上感区别开来。t!YtRj
伴有这种感染,又出现了长期发热、肝、脾、血液系统等严重受损,不能认为EB病毒是矛盾的主要方面。主要方面应该是病人的免疫机能(属于中医所谓正气)有了严重缺陷。这种严重缺陷可以是先天的,但大多数应该是失治、误治的后果。0
类似本案这样的EB病毒感染如此之少——网上没有搜索到,杂志上的个案报告大概也很少——也能说明问题。"2=[Z
国内每年应该有几亿人口感染EB病毒,出现本案病情的却很少很少。i0o%
显然不能认为,本案的症状和病理变化主要是EB病毒(即便有)所致。Qc)d{$
只有大约一亿分之几的感染者出现严重病情,就不能认为微生物是主要病因或初始病因。e`5<
这样看问题,治疗中就不能把注意力集中在EB病毒上——使用能够消灭该病毒的药物,且不说至今实际上没有可靠的药物。我相信,今后也不会有类似链霉素、雷米封治疗结核那样特效的抗EB病毒药物。FD/#+
那么,强力霉素呢?-j
仔细看看第二次住院期间的化验结果,很容易发现:2月16日的血常规白细胞总数还是正常低限。2月22、23日下降为正常低限的1/3。其他症状和检验结果大体与此平行。而这正是在12月13~26首次服用强力霉素约2周、2月初再次服用强力霉素10多天之后。J<3<E
或问:此案完全是强力霉素所致吗?(-Mvvb
我已经说过:此前还滥用了多种药物。比如,头孢、氨苄、阿奇、更昔、地米、尼美舒利等(住院前和住院期间都多次用过)。我认为,此前的病情反复,主要是滥用皮质激素和抗菌素的后果。最后再加上强力霉素的致命一击,于是出现了初次就诊于我时的众多症状和病理变化而很难收拾。B%@E
第二次住院前出现了明显的淋巴肿大。这可能是继发的EB病毒感染所致。n
以上是从内科角度,如何看此证的病因。qIj@k[
至于治疗原则,无论持上述何种看法,没有大区别。RM%
原则上都是:扶正为主——无论自中西医看都是扶正为主。当然要停用一切可疑的药物。Z8)NIz
长期消耗,不能进食水或进食很少,自然需要支持疗法——尽量给足热量、水、电解质、维生素等,并设法尽快恢复消化机能。KJU*
低蛋白可以给蛋白,但最好是给新鲜全血。xAi e
患者同时有贫血,更应该给全血。@Y
白细胞——特别是其中的中性和酸性粒细胞减少和血小板严重减少,更有必要给新鲜全血。7Ji
可以使用增加白细胞的药物,但不是主要措施。*a$@
可以使用胎盘球蛋白,但还是不如全血好。D}}~0
可以使用抗病毒药,但不要给予很大希望。o0o4
口服和静脉使用中药,都是以补气养血为主。VG
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第二个问题涉及外科。kn
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此案也应该怀疑是否有脾内化脓性感染或
脾结核。因为可能性更小,此前没有讨论。Q_CPeQ
确有脾内化脓性感染,是应该积极手术的。a`
只是,假设同时具备此案的其他病理,就要十分小心。5e{;g
他有过腹水,肝功严重受损,严重营养不良,免疫严重低下,中等贫血,再加上手术打击很可能会迅速致命。%
换言之,发现确有脾内化脓性感染,也要设法采取对患者打击最小的手术方法。而且,术前、术中、术后的处理都要扶正为主。GZnNc
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最后,也不能完全排除菌血症或败血症——最初我持这种看法。$/
在有条件的地方,可以做血培养和细菌敏感试验。,x~
实际上,像此案这样,即便是败血症,也不以抗菌素为主要治疗手段。w=/W
换言之,治疗原则还是扶正为主。]FFk/r
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刚才,患儿的父亲从临清来电话说:自从昨晚退热后,患儿至今没有发烧。那里准备明天给他做骨髓穿刺以便检验。还要做肝功。可能明天给全血。5aGg
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再次感谢再来先生很负责任的跟帖。as+
我会尽力设法把您的意见转告临清。|'[>