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中西汇通:015 SARS
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1.严重急性呼吸综合征型

患者男,64岁。因发热2天来诊。
自述2天前出现发热,最高温度达39.7℃。伴大汗,干咳和胸闷等症状。发病前1周同楼邻居有类似发病者。

查体:
体温38.4℃,脉搏115次/min,呼吸28次/min,血压19.3/11.2 kPa。
一般状况较差。双肺听诊可闻及散在的干性罗音。

实验室检查:
胸部X线平片示双肺散在斑片状阴影,以中外带为主,近肺门处较轻。
血常规:WBC 16.9×10(9)/L,N 0.94,L 0.6,PLT 110 x 10(9)/L。
血气分析示呼吸衰竭(I型):pH 7.415,PO2 7.5 kPa,PCO2 3.0 kPa,BE -3.8 mmol/L,SO2 95.0%。
血清钾、钠、氯、尿素氮、葡萄糖、淀粉酶、总胆红素和直接胆红素均在正常范围。冷凝集试验、嗜异性凝聚试验、军团菌抗体和肺炎支原体抗体均阴性。

入院后给予面罩给氧(5~7 L/min)、利巴韦林、泰能和甲泼尼龙(120 mg,l/12 h)等治疗,患者体温迅速降至正常。次日血常规:WBC 12.1 x 10(9)/L,N 0.98,L 0.2;PLT 115×10(9)/L;复查胸片示双肺上阴影略有增重,血气分析仍示低氧血症( PO2? 8.2 kPa,PCO2? 3.4 kPa,SO2 95.2%);故将甲泼尼龙改为200 mg,1/8 h。1天后又复查胸部x线平片示肺部阴影有所吸收。入院后第5天血常规为WBC 5.8×10(9)/L,N 0.88,L 0.12;PLT 202 x 10(9)/L;复查胸片示双肺阴影明显吸收,血气分析示低氧血症有所好转( PO2 8.1 kPa,PCO2? 3.6 kPa,SO2 97.9%。);患者一般情况亦明显改善,转指定医院进一步治疗和康复。?

2.非典型肺炎型

患者女,56岁。因发热6天来诊。
自述6天前出现发热,最高温度达39.9℃。伴大汗,但无咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状。
既往曾于发病前1天到过发生非典型肺炎的地区,家人亦有类似发病者。

查体:
体温39.1℃,脉搏100次/rain,呼吸22次/min,血压17.3/10.6 kPa。
一般状况良好,双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性哕音。心脏及腹部体检未见明显异常。

实验室检查:
入院时血常规:Hb 117 g/L,WBC 3.4×10(9)/L,N 0.77,L 0.20,M 0.03;PLT 62×10(9)/L。
胸部X线平片示右肺上叶锥型薄雾状成片阴影,尖端指向肺。
血液生化检查除肌酸激酶MB同工酶(免疫抑制法)为18 u/L外,无明显异常发现。
血气分析(鼻导管给氧2 L/min):PO2 17.9 kPa,PCO2? 3.3 kPa,pH 7.413,BE -7.9 mmol/L,SO2 99.0%。
凝血指标、冷凝集试验、嗜异性凝聚试验、军团菌抗体、肺炎支原体抗体和抗HAV均未见异常。

入院后给予利巴韦林、左旋氧氟沙星和甲泼尼龙(40 mg,2/d)等治疗。
次日血常规:WBC 5.1×10(9)/L,N 0.85,L 0.13,M 0.02;PLT 44×10(9)/L。
2天后复查胸片示右肺上叶片状阴影略有增重,右下肺膈肌上缘处又出现纹理模糊及密度增高;查体亦示右下肺出现少许湿性罗音;故将甲泼尼龙改为80 mg,2/d。调整后次日患者体温即回到正常。入院后第8天甲泼尼龙改为40 mg,2/d,并逐渐减量,于第10天改为口服泼尼松20 mg/d,患者一般情况良好,胸部X线片示肺部阴影基本吸收后出院。

3.钝挫型

患者男,24岁。因发热2天来诊。
自述2天前出现发热,最高温度达39.6℃,无咳嗽和胸闷等症状。与SARS患者共居一室,且同日开始出现发热症状。

查体:
一般状况良好。体格检查未见明显异常,双肺听诊未闻及干湿性哕音。

实验室检查:
胸部X线正侧位平片正常,
胸部CT检查亦未见肺部异常。
血常规:WBC 3.6×10(9)/L,N? 0.64,L 0.36;PLT 180×10(9)/L。
血清钾、钠、氯、尿素氮、葡萄糖淀粉酶、总胆红素和直接胆红素均在正常范围。

入院后给予利巴韦林和环丙沙星治疗,次日患者体温迅速降至正常,2天后血常规为WBC 5.1×10(9)/L,N 0.74,L0.36;复查胸片未见明显异常。观察4天后出院,进一步隔离观察。

4.隐匿型

笔者曾对高危人群抗SARS病毒抗体水平进行了观测,采用酶联免疫吸附法对14例与SARS患者有明确和频繁接触史的人员进行血清抗SARS特异性抗体IgG测定,1例阳性(>0.018 u/L),其平均值为(0.008±0.002)u/L;但明显高于年轻健康人群[(0.002±0.001)u/L,n=54;P<0.01],约为健康人群的2.3~5.8倍。无症状人群中SARS抗体升高者可诊断为隐匿型。

5、老年病例。

例1? 患者女,56岁,退休医师。因发热6天来诊。
自述6天前出现发热,最高温度达39.9℃。伴大汗,但无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐腹泻、呼吸困难等症状。自服“感冒清热冲剂及阿司匹林”等药物。体温可下降,但症状反复发作。5天前曾来院检查胸部正侧位平片未见明显异常。血常规:Hb 104 g/L,WBC 5.3×10(9)/L,N 0.77,L0.18,M 0.05,PLT 128×10(9)/L。遂于3天前开始应用“环丙沙星0.2 g,每日2次静滴”,症状无明显改善。故再次来诊,门诊查胸部X线平片示右肺上叶片状阴影;血常规:WBC4.2×10(9)/L,N 0.73,L 0.27,PLT75x10(9)/L。遂入院进一步诊治。
既往曾于发病前1天到过发生非典型肺炎的地区,家人亦有类似发病者。否认结核肝炎及慢性支气管炎病史。

查体:
体温39.1℃,脉搏100次/min,呼吸22次/min,血压130/80 mmHg。
一般状况良好,浅表淋巴结未触及。咽稍充血,双侧扁体不肿大。双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,双肺叩诊清音;双肺听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心脏及腹部体检未见明显异常,双下肢无浮肿,神经反射正常。

实验室检查:
入院时血常规:Hb 117 g/L,WBC 3.4×10(9)/L,N O.77,L 0.20,M 0.03,PLT62×1O(9)/L。
胸部X线平片示右肺上叶锥型薄雾状成片阴影,尖端指向肺。
血液生化检查:钾、钠、氯、尿素氮、葡萄糖、淀粉酶、总胆红素、直接胆红素、肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶均在正常范围。肌酸激酶MB同工酶(免疫抑制法)18 u/L,血清钙2.16mmol/L。
血气分析(鼻导管给氧2L/min):PO2 134.5 mmHg,PCO2 24.8 mmHg,pH? 7.413,BE-7.9 mmol/L.S02 99.O%。
凝血指标:PT 12.9s,PA 96%,FIB 560 mg/dl,APTT 40s,INR 1.0s。
冷凝集试验:无凝集。嗜异性凝聚试验阴性。军团菌抗体:LP 1-14和L-Mac均小于1:20;肺炎支原体抗体<1:40;抗HAV阴性。

入院后给予利巴韦林、左旋氧氟沙星、清开灵胸腺肽、干扰素、丙种球蛋白、非那根和甲泼尼龙(40 mg,2次/日)等治疗,患者体温无明显下降。次日血常规:WBC 5.1×10(9)/L,N 0.85,L 0.13,M 0.02,PLT44×10(9)/L。2天后复查胸片示右肺上叶片状阴影略有增重,右下肺膈肌上缘处又出现纹理模糊及密度增高;查体亦示右下肺出现少许湿性罗音;血常规:WBC 6.6 x10(9)/L,N 0.85,L 0.14,PLT 83×10(9)/L;故将甲泼尼龙改为80 mg,2次/日。次日患者体温即回到正常,并未再出现发热。2天后复查胸部X线片示肺部阴影明显吸收,但出现口腔黏膜白色分泌物,涂片示白色念珠菌,加用制霉菌素50万u口服及碳酸氢钠溶液漱口。人院后第8天甲泼尼龙改为40 mg,2次/日,并逐渐减量,于第10天改为口服泼尼松20 mg/d,患者一般情况良好,胸部X线片示肺部阴影基本吸收。在指定医院诊断为传染性非典型肺炎并迅速康复。出院1个月后随访,患者无不适,此期间密切接触的周围人群无新病例出现。

例2? 患者男,64岁,退休干部。因发热2天来诊。
自述2天前出现发热,最高温度达39.7℃。伴大汗,干咳和胸闷等症状。服用“感冒清热冲剂和阿莫西林”等药物无明显效果。以疑似非典型肺炎入院进一步诊治。
既往有冠心病史,否认结核、肝炎及慢性支气管炎病史。发病前1周同楼邻居有类似发病者。

查体:
体温38.4℃,脉搏115次/min,呼吸28次/min,血压145/84 mmHg。
一般状况较差,浅表淋巴结未触及。咽稍充血,双侧扁桃体不肿大。双侧呼吸运动对称,触诊语颤正常,双肺叩诊清音;双肺听诊可闻及散在的干性罗音。心脏及腹部体检未见明显异常,双下肢无浮肿,神经反射正常。

实验室检查:
胸部X线平片示双肺散在斑片状阴影,以中外带为主,近肺门处较轻。
血常规:WBC 16.9×10(9)/L,N 0.94,L0.6,PLT 110×10(9)/L。
血清钾、钠、氯、尿索氮、葡萄糖、淀粉酶、总胆红素和直接胆红素均在正常范围。
血气分析:P02 56.6 mmHg,PC02 22.4 mmHg,pH 7.415,BE-3.8 mmol/L,SO2 95.O%。
冷凝集试验、嗜异性凝聚试验、军团菌抗体和肺炎支原体抗体均阴性。

人院后给予面罩给氧、利巴韦林、泰能、清开灵、胸腺肽、干扰索、丙种球蛋白、非那根和甲泼尼龙(120 mg,1次/12 h)等治疗,患者体温迅速降至正常。次日血常规:WBC12.1×10(9)/L,N 0.98,L 0.2,PLT 115×10(9)/L;复查胸片示双肺上阴影略有增重,血气分析仍示低氧血症(PO2 61.8 mmHg,PCO225.6 mmHg,SO2 95.2%。);故将甲泼尼龙改为200 mg,1次/8h。1天后又复查胸部X线片示肺部阴影有所吸收。入院后第5天血常规为WBC 5.8×10(9)/L,N 0.88,L 0.12,PLT 202x 10(9)/L;复查胸片示双肺阴影明显吸收,血气分析示低氧血症有所好转PO2 61.1 mmHg,PCO2 27.1mmHg,SO2 97.9%);患者一般情况亦明显改善,转指定医院诊断为传染性非典型肺炎。并进一步治疗和康复。
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