冯世纶
冠心病,是冠状
动脉粥样硬化性心脏病的简称,是指冠状动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、阻塞以及血管功能改变(痉挛)的疾病。临床主要症状是胸骨后或心前区疼痛,常放射至后背、左臂内侧或颈咽、下颔、剑突下,同时伴有胸闷、气短、
心悸、汗出等,严重者出现
心力衰竭、
心律失常、
休克等。依据病情、病史、体征、心电图及血清心肌酶的测定可作出诊断。本病的中西医结合研究报道已很多,现仅就其辨证论治的注意事项及治疗经验略加阐述。
短气未必都是虚,半表半里胸痹实冠心病多有胸闷、
胸痛,认为是痰饮瘀血阻滞的认识颇为一致,而怎样从整体上看待本病的标本虚实尚有分歧。有人根据患者多有气短、四逆等末梢血液循环不好、心肌供血不足的表现,认为冠心病多属虚证,其治疗应以益气养血活血为主。冠心病多属中医胸痹
心痛范畴,有虚亦有实。正如《金匮要略·胸痹心痛短气病》云:“平人无寒热,短气不足以息,实也”。正是说气短不一定是虚,冠心病常见的气短常属邪实之证。如果这种气短,又伴见胸胁背痛、胀满、口苦咽干、大便干结等,则属痰饮瘀血阻于半表半里之实证,治宜和解少阳、祛痰化瘀,为大
柴胡汤合
桂枝茯苓丸的适应证,药用:柴胡12g,
枳实10g,
白芍10g,
半夏10g,
黄芩10g,生
姜10g,
大枣4枚,
大黄6g,桂枝10g,茯苓12g,
桃仁10g,
丹皮10g。如心烦、身热者,可加生
石膏;如热甚明显,大便燥结者,可加
芒硝。
痰饮瘀血阻胸阳,祛痰活血理应当四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力、脉沉弦细等,是冠心病因血液循环不好出现的症状,中医辨证看似阳虚,但进一步分析,这种阳虚是标,其本也不是气虚,而是痰饮瘀血阻滞。此证在《金匮要略·胸痹心痛短气病》有论述:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”这里的阳微阴弦,即指寸微而尺弦之脉,是心阳上虚,寒饮下乘,为寒饮瘀血阻胸之应。治疗当以祛痰活血为主,宜用
瓜蒌薤白半夏汤合
桂枝茯苓丸:瓜蒌45g,薤白10g,半夏12g,桂枝10g,茯苓12g,
桃仁10g,白芍10g,丹皮10g,黄酒20ml(兑入)。如胸胁刺痛明显者,加
郁金;如胸脘满胀明显者,加
橘皮、枳实、
生姜;大便干结者,加大黄。
心律失常津气衰,益津养血望复脉心慌、心悸、心下痞、纳差、口干、脉结代,心电图示房性或室性期前收缩,也是临床常见的症状,中医辨证当属津血虚而致脉虚不能相继。治疗应以益津养血为主,宜炙
甘草汤:
炙甘草12g,生姜10g,
人参6g,桂枝10g,生
地黄50g,
阿胶6g,
麦门冬15g,麻仁12g,大枣10枚,黄酒20ml(兑入)。但心律失常也有虚有实,病有常有变,欲知其变,当细审其证。如症见胸背痛、心下支结、心悸、乏力、汗出等症,此为血虚水盛证,宜用柴胡桂枝
干姜汤合
当归芍药散治之。
痰饮停久致心衰,温阳利水本应该长期患冠心病,往往发生
心功能不全,出现心悸、短气、浮肿等症,提示正气明显虚损,应据证用补或祛邪为治。《金匮要略·胸痹心痛短气病》记载:“胸痹,心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤
白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”这里的心中痞,指心中痞塞气不通之意。气结在胸,谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心,谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白
桂枝汤,功能降逆行气以消胀满,故主之。而人参汤亦主之者,以中气大虚,饮自下乘,亦可产生气
结胸满之证,两者虚实不同,临床要细辨。病久常见中气大虚,饮自下乘之证,如症见胸闷、下肢浮肿、心下痞满、气短或喘满、口唇紫绀等,治以温阳利水,宜用
木防己汤:木防己12g,人参18g,桂枝10g,生石膏45g。如大便干者,去生石膏加茯苓、芒硝。
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一直对木防己汤不太理解,哪位老师可以指教一下,谢谢!
说治以温阳利水,宜用木防己汤,但方中木防己性寒,石膏性也寒,而且量也比桂枝、人参大,怎样理解温阳利水呢?
另外,木防己常用于治疗痹症,于热痹好理解,治疗寒湿痹症也经常用,怎样理解呢?其寒性到底有多大?谢谢!
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防己,《神农本草经》:味辛,平。主治风寒,温症,热气,诸痫,除邪,利大小便。
《名医别录》:味苦,温,无毒。主治
水肿,风肿,去膀胱热,
伤寒,寒热邪气,中风,手脚挛急,止泄,散
痈肿,恶结,诸蜗疥癣,虫疮,通腠理,利九窍。
可见防己温中祛饮,并不性寒。
从条文分析:膈间支饮。其人喘满。心下痞坚。面色黧黑。其脉沉紧。得之数十日。医吐下之。不愈。木防己汤主之。虚者即愈。实者三日复发。复与不愈者。宜木防己汤去石膏。加茯苓芒硝汤主之。
可见木防己汤是一个温中健胃祛饮的方剂,按照六经辨证,当属于太阴里虚寒,兼有水饮郁热之证。
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