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中西汇通:006 双肾结核误诊
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肾结核误诊为“肾盂肾炎”、“泌尿系感染”八年

患者,女性,26岁。
因尿频、尿急,反复发作8年,在多个医院门诊,诊断为“肾盂肾炎”、“泌尿系感染”,服用“呋喃坦啶”效果不明显。无腰痛腹痛史,近一个半月尿频加剧,每15分钟小便一次,量极少,有时以肉眼血尿为主,伴有右侧腰部钝痛,以血尿待查于3月30日收入院。
既往患过“痢疾”、“泌尿系感染”8年。  

体格检查:
T 37.2℃ P 68bpm   BP  110/80mmHg
一般情况尚好,发育正常,营养中等。心肺听诊无异常,腹部舟状,腹软无压痛,肝脾触诊不满意,腰部未触及包块,无叩击痛,脊柱四肢无异常,无病理反射。

辅助检查:
尿常规:脓细胞(++),蛋白少。尿24小时查抗酸杆菌3次均为阴性,酚红排泄试验15分钟3.75%,半小时5%,一小时3.75%,二小时2.5%,二小时排泄总量15%。
血常规:RBC 3.95*10(12)/L Hb 11.6g/L   WBC 4.8*10(9)/L  L 40%  Gran 60% ,血型“A”。
出、凝血时间正常。血沉21毫米/小时。
肝功能正常,二氧化碳结合力39容积%,非蛋白氮31毫克%。
胸透:左上肺少许钙化影,未见活动性病变。
腹部平片;右侧肾区见核大钙化影,疑肾盂结石。
静脉肾盂造影检查:静脉注入造影剂后,分别于15分钟,30分钟及72分钟拍片,见右肾盂、各组肾盏未显影。左肾盂及上组肾盏显影态稍大,功能尚好,整个肾影为8×16厘米大小(较正常为大),左输尿管显影通畅,略为增粗,膀胱未摄入片内。 诊断意见:右肾不显影,左肾代偿性扩大。
膀胱镜检:膀胱高度充血,膀胱容量约150~250毫升,膀胱三角区可见少量“脓苔”,左输尿管开口隐约可见,右输尿管开口辨认不清,以上所见为膀胱慢性炎症,结核可能性大.膀胱挛缩不明显。

病案讨论:
山××医师:结合患者泌尿系感染病史8年,放射科X平片右肾区有核桃钙化彤,疑右肾结石,本病例应考虑右肾结石并感染,也有某些临床表现不符合,如患者无发作性肾绞痛,肾盂分泌性造影右肾不显影。24小时尿查结核杆菌三次阴性,血沉偏高,建议系统抗结核治疗后,行右肾探查术。
陈××医师:本例患者在市内有关医疗单位门诊就诊,8年均以“泌尿系感染”治疗,并无尿细菌培养作客观依据,延误了诊断。当患者尿频日量达40余次,伴大量血尿,到泌外专科就诊作肾盂分泌性造影,排除了“泌尿系感染”,诊断为晚期肾结核,教训极为深刻,当发现患者有泌尿系感染症状,尿培养无细菌生长或有细菌生长,按药敏进行系统治疗后,症状有反复者,要考虑肾结核,应及时作肾盂分泌性造影明确诊断。
武××医师:复阅肾盂分泌性造影X片,教益极为深刻,静脉推注76%泛影葡胺72分钟后,右肾仍不显影,轮廓不清,有6×3厘米之钙化致密影清晰可见,但钙化影无分层状,左肾代偿性增大约17×24厘米,上盏狭窄,变细,杯口先全消失,呈絮状,中盏杯口亦消失,排列似云雾状,下盏杯口不光滑,类虫蛀,蚕食,输尿管僵硬,扭曲,由于肾脏代偿性增大,膀胱未能摄入X片内。以上所见,提示右肾结核肾自截,左肾结核,代偿性增大,象这样典型的结核病变X线表现是很难得的,X片应妥为保存,作为教学用。
程××医师:根据肾盂分泌性造影X片看来,右肾无分泌功能,左肾各肾盂亦有结核病变,维持患者生命依靠左肾部分功能,血液生化及酚红排泄试验均提示患者肾功能不良,手术切除右肾风险较大,预后差,是否能以抗结核治疗维持,暂不考虑手术。
田××医师:肾自截这一名称给人一种安全感,故名思义所谓“肾自截”就是肾脏能将自己截掉,其实不然,只能说肾脏泌尿功能丧失,病灶仍留在肾脏内,不断排脓、排结核杆菌刺激膀胱,临床上产生尿急、尿频、尿痛,有所谓膀胱是肾脏的代言人一说是很有道理的。
本病例右肾应作切除,以达到清除病灶,改善临床症状,否则预后不良,根据×片可以判断患者只有左肾尚存部分泌尿功能,以此维持生命。右侧脓肾粘连较严重,在切除右肾时,应注意解剖肾门,避免损伤腔静脉、十二指肠。反应性急性肾功能衰竭,思想上要有所准备,要考虑作腹膜透析或血液透析。

手术经过:
患者于5月16日在连续硬膜外麻醉下,经腰部切口行右肾探查术,术中见右肾高度肿大,外观呈灰白色,有凸凹不平之硬结,肾脂肪囊和肾脏粘连致密,输尿管增粗,强直,僵硬,经仔细解剖肾门,切除肾脏及输尿管大部分,输尿管残留后腹膜部分,用石炭酸烧灼。手术完毕后解剖肾脏,见肾脏内肾盂肾盏正常解剖全部破坏,成一巨大的充满冷脓的囊腔,其中有大量干样坏死硬块,术中输“A”型血600毫升,术后第三天患者尿急、尿频、尿痛症状明显改善,术后第九天下床活动,小便约1~2小时一次,尿量150~250毫升,复查尿常规三次,除一次有红细胞少许外,其余二次尿常规均属正常,1978年6月3日临床治愈出院。
病理报告:右肾结核。

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