以下是《中西医结合二十讲》中关于寒热的见解。贴在这里供参考。
八 关于寒热虚实的进一步解释
现在的问题是:我们可否对寒热虚实做出西医解释,从而预先比较清楚地把握组合后的概念呢?
这个问题,在上个世纪六十年代初就有人开始研究,而且既有理论探讨,也有实验研究。近二十年来的实验研究尤其多。不过,就笔者所知,直到最近,此类研究的理性把握仍然不够。
以下试参考前人的研究成果,较粗略地谈一下笔者的看法要点。
1.我们首先应该肯定,寒热虚实是中医特有的(亦即西医基本没有的)基本病理概念。所谓中医以辨证为特色,其实是中医论治首先把握病理变化的性质,而不很重视病因。这种特色的形成,既有方法论上的原因,也由于古人不可能很细致地认识病因。早期的有关研究,把八纲均视为机体典型反应状态,不但有失笼统(没有明确它们是病理解剖或病理生理概念),而且没有特别指出寒热虚实的重要性。
2.所谓“证”,到寒热虚实(后来又加上气滞、血瘀等)这个层次,就纯粹是病理概念,而且,寒热虚实是最重要或最基本的病理概念。中医辨证显然是为做出诊断。就其目的和结果而论,也是像西医一样对疾病做出以五方面判断。即:
(1)病因?(2)病位(3)病理解剖特性(4)病理生理特性(即局部或/和全身的正邪斗争状态)⑸功能状态。
只不过因为中医有不同(并非指完全不同)于西医的思维方法,加之古人对病因、病位、病理解剖的认识和分类不可能像当代西医这样细致(这也是它必须借助特色思维方法的原因之一),所以其病因只能是内因、外因、不内外因;其病位就是在表里、在六经、在三焦、在脏腑、在气血等;其病理解剖只能是模糊的炎症、
积聚、肿瘤、供血障碍、萎缩等等;其病生理特点亦即正邪斗争反应状态,就是它特有的寒热虚实状态。
中医辨证最重视的就是弄清寒热虚实状态。
严格而言,多数中医诊断(即辨证结果),不包括病因判断。第八和第九讲,对此已有比较深入的说明,本讲从略。
3.寒热虚实这套病生理概念,是仅就总体而言呢,还是可以推演到局部呢?就中医得出这套判断的途径看,它主要是从活体整体的客观和主观感知而来。不过,古人显然承认全身状态以局部状态为基础。否则,整体表现为热证时,就不必再追究热在表、在里、在脏、在腑、在气、在血、在膈上膈下等了。
总之,寒热虚实是既适用于全身,也适用于局部的病理生理概念。就辨证或者说诊断目的而言,中医还是想弄清它们在哪个局部。
自西医看寒热虚实四纲,各自指什么病生理状态呢?
西医没有明确的寒热虚实概念,并不等于根本不可能用已有西医知识对它们进行解释。
以下将寒热与虚实分别探讨。
(一)寒热的西医解释
关于寒热,早在四十多年前就有人认为是指人体的产热状态。寒证是产热不足,热证是产热过剩。这种似乎仅仅由字面推论而来的看法,原则上是可以接受的。可惜,此后的进一步研究理性或逻辑把握不够。笔者认为,不必借助新的实验,也可以进一步认识其本质。我们已有的书本知识和临床经验会给我们很多帮助。就是实验研究,一般也是为了证实或证伪实验者的看法。预先连猜测性结论也没有的实验是很少的。笔者的看法,虽非纯属猜测,也有待实验证实。
进一步认识寒热,应分为以下四种情况:
(1)绝对产热不足:如中医所谓少阴虚寒证或西医所谓冷休克、西医所谓甲状腺功能低下(古代中医没有认出甲减是可以理解的,不知为何认出了甲状腺肿,却没有认出甲亢)等都是很典型的。这时机体产热远远低于常态。纠正这种状态的主要方法自然要用热药。读者需知,用
姜、桂、附、参等热药治疗典型甲减也有明显效果。尽管西药简单经济、疗效迅速,但是,一旦单用西药疗效不好时,加用中药仍会提高疗效。
(2)相对产热不足:这时机体总体或局部产热并不低于常态,但是,产热虽较正常为多,却仍不足以促使病愈。中医有表寒证之说,虽恶寒却已在发烧,这时要用辛温药解表,就是认为产热仍不足,尽管产热已超出常态。
目前,临床上最常见的而且连不少中医也常忽视的相对产热不足病态,是中医所说的虚热证。此证的体温可以是低热,也可以很高而且持续或反复多日不退。医生常常只知道用超大剂量的多种抗菌素加激素,中药也只用苦寒清解方剂,效果都不好,死人也常见。这就是因为不知道什么叫相对产热不足(暂不论虚实)。这时,单用西药已难治愈,需用中医的甘温法甚或辛温助阳法。服药后一般会体温一度更高,随之速退或渐退而病愈。传统西医不是完全不承认,正气虚弱时,用抗菌素无效或效果不好。(加用激素退热常常使病情复杂)但是,它没有针对这种情况的成熟且成套的理论(即理法方药)。结合中医理论,显然是必要的,而且能够融为一体。
(3)绝对产热过盛:指机体产热不但超出常态,而且会危及整体,不利于病愈。上文已举出貌似简单的,体表软组织化脓性感染炎症剧烈时,要用冷敷(目前青年大夫已少见此种情况),表面看来就是要控制产热。其实,凡属感染性疾病,处理的原则都相同。内部感染不可能使用冷敷,但用药目的也是控制产热。最典型的方子有调胃承气、白虎、
黄连解毒汤等。在伤寒如阳明病热实证(与少阴虚寒证正相反)、在温病如邪在气分留恋、在内伤如常人所谓上火(面红耳赤、口舌生疮、牙齿剧痛、大便干燥、小便短赤等,医家谓之实火)、在西医如典型甲亢、重症
痢疾初期及一切严重感染的脓
毒血症期患者反应强烈者,都呈产热过盛状态。这时中医称为实热证。
(4)相对产热过盛:指机体产热并未高出常态,但患者自觉
发热,医生可察知其为热证。此种情况与相对产热不足形成对照。一般不见于外感病,也不单用清热药或补益药治疗。在中医均属内伤虚热证,如西医所谓淡漠型甲亢、某些阴虚型
肺结核或肝病等。这时典型的中医治法为滋阴。
自西医看,上述各型热证显然不仅仅是单纯产热多少的问题。体温的高低、产热多少的同时,必有相应的神经调节、体液调节、免疫过程、血液循环以及代谢物质基础等方面的变化。体质因素(包括遗传因素)也在其中起到相当重要的作用。古人只能从整体水平推断。发热现象是最容易观察和体验到的指征,于是形成寒热学说。近年来的证实质研究,就各相关病理,进行了大量分析研究。笔者认为,上述拙见对重新认识有关实验结果会有帮助。
对于专家来说,怎样按拙见设计新的实验,特别是选择最佳指标,已无须笔者多说。