浅议西医诊断对中医辨证论治的启发
  田方


【摘要】 医案分析为基础，论述西医诊断对中医辨证论治的启发，及合理运用中医治疗，这是对中医理论，治疗的一个小发展，可以提高中医的临床疗效。
【关键词】：中西医结合  辨证论治  医案


自西方医学传入中国以来，中国传统医学就与西方医学发生了必然的联系。中医有识之士，出于各种原因，试图进行中西医学的结合，民国初年，有中西汇通四大家，他们或从理论或从治疗对中西医结合进行尝试。新中国建立后，提出“中西医结合”的方针，更促进了中西医的结合。近代著名医家章次公曾提出了“二重诊断，一体治疗”的方法，这是十分正确与可行的方法，作为现代的中医师，不可能屏弃西医，须“发皇古义，融会新知”。必须掌握基本的西医知识，这对于中医的辩证诊治是很有启发的。试述如下。
　　一。西医诊断对于中医主症鉴别的启发
1。咳嗽鉴别：
    咳嗽是临床十分常见的症状。《内经》中有专篇进行论述，并提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点，后世医家对此也有所发展如肝咳方用黛蛤散合泻白散，心咳旭高心咳方（小柴胡合甘麦大枣汤加减)。但在具体辨证论治方面仍有所缺陷。如能结合西医诊断，对于咳嗽的治疗有很大的启发，并能取得良效。
    1.1咽性咳嗽：咽性咳嗽主要由于急慢性咽炎，鼻炎，鼻窦炎及口腔炎症等引起。表现为刺激性干咳，咽部有瘙痒及不适感，其中痒而清噪的咳嗽，部位表浅,非出自肺部，这种咳嗽治疗重点从咽治。咽喉要道，最忌阻遏。故用药须轻宣开畅，并加强利咽药物的应用。若与鼻窍分泌物流至咽部的刺激有关，还须加用开鼻窍之药。大概治从寒热，寒则以杏苏散合半夏厚朴汤化裁，热则以桑杏汤化裁。
　　王某：女23岁，咳嗽七天，咽痒，痒即咳咯白粘痰，不易咯出，口咽干燥，无发热恶寒，咽部充血，口咽干燥，舌质淡红，脉浮数。
桑叶12克　杏仁12克　浙贝12克　荆芥10克　芦根12克　炙草10克　
射干10克　陈皮10克　僵蚕10克　蝉衣10克　瓜蒌皮12克　苏叶6克
　　方中，关键在于荆芥，苏叶宣散肺气，勿使全方过于寒凉而阻遏宣发，并加用射干，杏仁利咽，若重者尚可加山豆根，牛蒡子，山慈茹等利咽，其中荆芥，蝉衣，玉蝴蝶，僵蚕四药对咽痒效果较好。
　　张某：男21岁，咳嗽二十余日，咯白黄粘液痰，有呕恶寒，鼻塞，咽部可见脓液，充血，舌苔淡微腻，脉浮数。
苍耳子10克　辛夷花12克　桑叶10克　苏叶6克 　荆芥8克 　杏仁15克  前胡10克
桔梗8克  　蒌皮12克  　法夏12克　冬花10克　陈皮12克　黄芩12克　生草6克
　　本证由鼻窦炎引起咳嗽，西医诊断为鼻-支气管炎，故方中加了苍耳子，辛夷花开通鼻窍，减少鼻腔分泌物对咽部的刺激而有利于止咳。
　　从咽治疗咳嗽，扩充了《内经》五脏六腑咳的范畴，酷似《内经 咳论篇》中“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”。今仿而述咽咳之状，痒而咳，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹。治之当重利咽。
　1.2胃性咳嗽：《内经 咳论篇》：“脾咳不已，则胃受之，胃咳之状，咳而呕，呕甚则长虫出”。此中胃咳症状的论述有《内经》时代的背景，如“呕甚则长虫出”。临床上与胃食管反流引起食管外症状咳嗽相似。对于胃食管反流引起的咽炎，支气管炎和肺炎咳嗽，其特点为阵发性咳嗽，夜间尤甚，伴有消化道症状如泛酸，烧心，呃逆等，起床时可伴声嘶，必须反复清漱咽喉，自觉咽喉部有痞塞感。治疗当在治咳不离肺的基础上，参入疏肝和胃的方法。方药多选左金丸，佛手，乌贼骨等。
　　孙某，男32岁，咳嗽月余，夜间尤甚，伴阵发性上胸隐痛，烧灼感，咽部异物感，失眠，大便干结，舌淡红，苔白欠润，舌向右裂纹，脉细弦。
　　黄连6克　吴茱萸1.5克　炒山栀10克　荆芥8克　蝉衣10克　黄芩8克　花粉15克　橘叶10克　石斛15克　柏子仁15克　
　 《内经》所述胃咳之状，存在局限，今结合临床扩充为胃咳之状，夜间尤甚，咳而呕逆，甚则泛酸，治之当重疏肝和胃。
2.胸痞鉴别：
　　胸痞《金匮要略》中有专篇论述，但如果把胸痞等同于冠心病所引起的胸痞，显然是十分牵强的。引起胸痞的原因众多，大致可分为心源性和非心源性胸痞。鉴别从症状来说心源性胸痞老年人多见，时间多在1-5分钟即止，多于运动，劳累后发生，而非心源性的胸痞无明显年龄差异，时间或短至数秒，或呈持续性，多在精神紧张，焦虑时显著，另外还可结合现代一系统的检查加以鉴别。《金匮》所论的胸痞结合当时年代，心源性胸痞少见，而非心源性胸痞多见。从《金匮》所述症状如“心中痞气，气结在胸，胸满胁下逆抢心”，及从中焦立法来看，《金匮》所论胸痞多属脾胃病。
　　李某，男47岁，持续性胸闷，时轻时重，饥饿痛，无呕吐酸水及胃中嘈杂，伴失眠，盗汗，时心烦，舌淡薄白，脉细。经一系列鉴别后，诊断为十二指肠球部溃疡，由于有夜间痛剧断为虚寒性。
瓜蒌皮12克　枳实12克  　薤白10克  　干姜8克  　吴茱萸4.5克　黄连3克
党参12克  　鹿角霜12克　乌贼骨10克　炒枣仁15克　
　　王某，52岁女，诉心下及胸骨后痛闷，喜饮热水，剧时痛徹及背，舌淡苔薄白，脉沉弦。经确诊为胃后壁溃疡。赤石脂丸化裁。
　　上面二则医案都为脾胃病，立法从中焦。可见，西医诊断的明确对胸痞的中医辨证施治是有启发的。
3.耳鸣鉴别
　　耳鸣中医多责之肝肾，对于耳鸣从肺论治，前贤也有论及，如＜温热经纬。外感温热篇＞所讲：“耳为肾水之外候，然肺经之结穴在耳中，名曰笼葱，专主乎听，金受火烁，则耳聋。”此种耳鸣耳聋多有感冒等先趋表现，起病较速。相当于上感时咽鼓管阻塞所致，可遵古法从肺治。
　　张某，女18岁，七天前感冒，发热，鼻塞，流涕，好转后，三天前突发耳鸣，现伴轻度鼻鸣，舌淡苔薄黄，脉浮。
连翘12克  　金银花10克　桑叶10克  　荆芥10克　白芷10克
辛夷花12克　杏仁10克  　石菖蒲12克　黄芩8    　灸草6克
4.乏力鉴别
　　乏力中医治法繁杂，对于一般情况，容易把握，效果也很好。但有时却也不易。一妇女，35岁，以乏力，易疲劳一年余来求诊，并述食欲不佳，观其舌苔白腻，此时很易考虑脾虚湿盛，以香砂六君子等方药治疗。但在仔细询问后发现其月经量少，性欲减退，伴腰痛，考虑为卵巢早衰综合征，属天癸早绝之症，应以补肾为本，方以女贞子15克　旱莲草12克　枸杞子15克　补骨脂12克　菟丝子12克  鹿胶12克　龟板15克　山茱萸10克　砂仁3克，治疗十余天，乏力，易疲劳等症减轻。若拘泥于脾虚湿困，恐效果不会如此。
二.西医诊断对疾病性质的把握
西医诊断明确后，对于这个疾病的性质，发展趋势，预后就可以较好把握，对于合理运用中医治疗是很有帮助的，试举病案。
    1.慢性胰腺炎是一种以疼痛为主症的疾病，典型疼痛是膈下束带状疼痛，夜间疼痛加重，不能睡眠，仰卧位加重，可放射至背肩腰部，让病人十分痛苦，不典型疼痛不很剧烈，却长期不愈，但在治疗时若以其痛轻，忽视慢性胰腺炎疼痛顽固的特点，则很难有良效。一位病人诉胃脘部疼痛二月余，呈持续性，较轻，并向两胁放射来就诊，前医误为胃疼，处方疏肝和胃之药，服用月余，效果不佳，疼痛不缓解，在体检时，发现病人仰卧位与站立位疼痛改变不明显，但俯卧位疼痛减轻，考虑为慢性胰腺炎。经MRI证实，处方苏木10克　降香10克　玄胡15克　青皮10克　白芍12克　茯苓15克　灸草10克　香附12克　佛手10克　川楝子10克　法夏12克　橘络10克。方中苏木，降香，玄胡，青皮辛温行气止痛力强，尤以苏木，降香为甚，方力宏而效卓。十余剂后疼痛缓解。
    2.腺性膀胱炎是增殖性膀胱炎，以反复血尿为主，最终导致膀胱纤维化，膀胱收缩能力下降，引起尿频，尿急等症。此时中医治疗时间很长方可起效，不可因短期效果不显而心无主见，胡乱换方。一位女性患者患腺性膀胱炎在其它医院行膀胱镜下手术后，血尿缓解，但出现尿频，尿急来就诊，伴小腹胀感，腰痛，口干不欲饮，舌淡苔白微腻，脉细，病机乃气不化津所致，处方茯苓12克　桂枝10克　炙草10克　白术10克　乌药12克　川楝子10克　小茴香10克　益智仁12克　生龙齿18克　桑螵蛸12克　扁蓄10克　守方服至年余，收效佳。若不懂腺性膀胱炎的发展及愈后，把此病的尿频，尿急与急性膀胱炎相等同以为几剂即可见效是不可能的。
    3.中医治病有着几千年的经验，我们并不否认中医的卓越疗效。但也不可自以为是，任何疾病都靠中医治疗。有时不仅收效甚微，还可能延误患者病情。一位老年妇女以胃纳呆来就诊，主诉胃纳呆十余天，且在其它医院治疗时以脾虚治疗，服用健脾益气，疏肝解郁之方十余剂，未见寸效，现神精差，消瘦，口渴，舌干燥。追述病史，发现有糖尿病史，但未正规治疗，急查血糖17.1。诊断为糖尿病酮症酸中毒胃瘫。收入院进行胰岛素正规治疗，这是合理运用中医治疗的典范。
中西医研究对象都是人，必有相通之处，是互补的。中西医的差异是认识条件互斥形成的。某些认识条件构成了知识内容的一部分，如中医的藏腑理论，西医的解剖认识，而这些不同的认识条件可能互相排斥。然而交流所必须的普通语言往往抹煞认识条件而把知识“客观化”，由此造成一些知识或观点的互斥。如中医之肾与西医之肾，意义不同，但都使用了汉语“肾”这一语言交流，因些造成了这一概念的互斥。正缘于此，我们在思考中西医观点概念的异同时，我们应将注意力转向我们究竟是怎样形成这些概念观点的，怎样用语言记录，怎样交流的，如前所举的由胃食管反流所引起的咳嗽，在治疗上我们加入传统医学治疗吐酸的左金丸，正是基于此方法考虑。只要我们有扎实的中西医基础，并在临床中多实践，多思考。扎实的西医知识必定会为中医辨证论治提供启发，提高中医的治疗效果。       

西医诊断，中药治疗，原则上不能叫中西结合，可以称中医现代化。
西医诊断，西药治疗，效果不好时加用中药，也不能叫中西结合，只能称综合治疗。中医只是补充。
西医诊断，中药西用，只能叫中药西化。

应该说是中医将四诊的范围延伸了。

田方此文颇佳,可以说是本站开坛以来难得一见的好文章,受教!

中医的证，就是用药用方的证据，而这个证据，不是症状，而是病名与体质。就病名来说，中医固有的病名是远远不够的，必须吸收利用现代的诊断，这是没有异议的。田方的观点是有临床基础的，应当高度重视。

这篇文章投了几家杂志都没放应,在这谢谢黄老师和各位的认可.请问黄老师是和矢数道明较近,和汤本求真还是有区别吧?

他们的东西对我都有一定影响，但不全是。不过有一点是共同的，就是不拒绝现代的东西。

我非常赞同田方同志的观点，因为他说出了几乎现在所有的中医在临床实践中碰到的一个问题：
如何面对西医的诊断？
很简单，就是西医诊断清楚的病你用中药能不能看好？或者病情缓解也行？而且最好能重复？
这个时候，如果拒绝现代诊断是愚蠢的。因为那只会让在现代知识为主的教育体制下的病人产生反感。而现代医学在长期的临床+科研过程中，针对不同的疾病、症状做了非常大量的理论和临床的研究，如今已经进入一个规范化的以循证医学为主导的医疗体系，动辄以指南为治疗原则。
以咳嗽为例，我不知田方同志可有参考过中国在2005年11月正式发布自行制定的第一部《咳嗽的诊断与治疗指南（草案)》。2006年美国胸科医师协会（ACCP)更是颁布了新的咳嗽指南。与2005年11月颁布的《咳嗽的诊断和治疗指南（草案)》相比，ACCP的指南内容十分详尽，不仅阐述了各种疾病和状况下的咳嗽，更强调了综合诊断和治疗的步骤，并且列出了循证建议的全部分级。一些新观点对指导医师的临床工作很有意义。
指南凝聚了国内卫西医学者大量的心血，如果我们不本着学习、借鉴的态度来看慢性咳嗽指南，那势将被社会所淘汰。从指南中，我们可以看到，现代医学为了搞清楚慢性咳嗽的病因可说是无说不用其极，比如说上气道咳嗽综合征和胃食管反流性疾病引起的慢性咳嗽，用的西药治疗可就差远了！如果我们搞中医的仅以“止嗽散”自满，那么无怪我们中医不被现代医学所认可和接受！甚至可能给自己带来麻烦！
故我提倡“在辩病专方的基础上进行辨证论治”，如此在眼下这样的医疗环境下可使中西医结合达到“临床+理论+科研”三丰收。也正因为如此，我还想提倡搞中西医结合的同道最好精研一个疾病，如此可使各项技能达到更为精钻的地步。
医学浩瀚如海，一个人的精力实在有限啊！

学习，思考，收藏。

辨证既要不昧于“病”又要不惑于“病”，这里的病只能理解为西医之病，不应与所谓的中医病名混淆。如何处理证病关系？简言之：证病相同则相统，证病相异则从证，有证无病则弃病（与从证是同一种意思的另一种说法)，或谓“有病无证就执方治病”，其实则大错，如果此论成立那“辨证论治”就变得可有可无，或者说不懂中医理法方药照样能开方看病。归根结底还是“随证治之”、“有是证用是法（方、药)”，干脆说“方证相应”最简洁。