ydh 2007-01-22 21:46
小
柴胡汤
小柴胡汤是最为常用的经方。其临床应用有以下特点：
——
发热性
感染性疾病的最大特征和共性就是表现为发热。适合使用小柴胡汤的疾病其特点是“寒热往来”。寒热往来可表现为弛张热，即最高体温达39度以上，日温差达2度以上。也可表现为低热、微热。既可为客观体温计测到的发热，更可为病人自己感觉到但却测不到的发热。不要因为小柴胡汤从早开到晚就认为它是绝对安全的，这种安全首先是建立在热病的基础上的。它的主要打击目标还是发热！疾病的性质是代谢增强的状态。是热病！
——迁延性
传统认为小柴胡汤是少阳病的主方。少阳病的特点就是迁延性。感染性疾病的迁延阶段往往处于极期（阳明病)之后。此时，病原体的繁殖基本被控制，但人体的生理机能尚未得到及时恢复，加之残余毒素的刺激，便表现为寒热往来，休作有时的状态。疾病处在这个状态中，既不会立刻好转，也不会马上恶化。就是这样时好时坏，时轻时重，让病人和家属觉得心烦。这种状态，可以出现在极期之后，也可以出现于前驱期（太阳病)之后而没有进入极期。其出现的病日既可见于“
伤寒四五日”，又可见于“伤寒十三日”，没有定数。迁延性的特点是疾病持续的时间长，病程久。但病程只能作为参考，不能作为疾病轻重的依据。这种迁延性，除了和疾病本身的发展规律有关外，还可因为误治或失治疗。迁延性也表现为症状的反复发作，可有规律，也可无任何规律。总之，表现为慢性病长期存在。
——虚弱性
徐灵胎说小柴胡汤妙在用
人参。他从侧面点出了适合小柴胡汤的病人在体质上的虚弱性。从张仲景的原文来看，“血弱气尽”才会“腠理开”，从而易于感染和反复感染。“伤寒差以后，更发热者”，大病之后，焉有壮体？虚弱性说的是体质，不仅包括病后的体质，也包括平素的体质。后者以腺病体多见。因为体质虚弱，有时比常人显得过于敏感。虚弱性也往往是因为或伴随消化功能的障碍。从张仲景用人参的规律来看，多有“不能食”的表现。“默默不欲饮食”则与消化道受毒素刺激有关，也受食欲中枢机能低下的影响。而“心烦喜呕”也说明消化道非常敏感。体质的虚弱常常出现在消化道机能虚弱的基础上，因此方中配伍
姜、草、枣这些护胃之品。
——广泛性
小柴胡汤临床使用范围十分广泛，据不完全统计，小柴胡汤治疗的疾病大约上百种。在这些疾病中，绝大多数是感染性疾病。感染性疾病往往可以涉及全身各个部位，影响诸多功能系统。从上部的中耳炎、
结膜炎、扁
桃体炎，到支气管炎、
肺炎、
胸膜炎、
肺结核、肝炎，再到下部的睾丸炎，乃至全身各处的淋巴结炎，真是无所不治啊！在《伤寒论》中，小柴胡汤的条文也特别多，涉及的症状更是从头到脚，遍及全身。也足见古人使用本方之广。小柴胡汤又叫“三禁汤”，言外之意是除了适应于“汗”、 “吐”、“下”以外的其他场合，都有使用本方的机会。日本汉方家丹波元坚所说“伤寒诸方，惟小柴胡汤为用最多，而诸病屡称述之”。小柴胡汤是全身的抗炎剂，属于通治之方，观其或然证可知所涉及系统之多。因为或然证多，所以方后加减法也一样多。汤本求真所著的《皇汉医学》中记载的加味方就有10余张。至于合方和由此变化的衍生方在经方中也很多。临床要根据炎症的不同部位而作出不同的加减调节，使之更加适应具体的病情变化。尝听说许多老中医都喜欢使用该方，并赞曰：“小柴从早开到晚，虽不中也不远。” “学会柴胡汤，看病就有方。”更有甚者在临证吃不准方证时，就先开个小柴胡汤挡一下，然后再慢慢思考恰当经方。正是如此广泛，才被今天的药厂开发为“
小柴胡冲剂”。
综上所述，不难看出小柴胡汤证的实质类似于亚急性或慢性炎症综合征。
我们很有必要对小柴胡汤相关问题进行探讨：
问题一：对“往来寒热”的认识
“寒热往来”是小柴胡汤证的典型热象。这种热象类似于现代医学的弛张热和间歇热型。弛张热多见于
风湿热和化脓性感染；间歇热多见于
疟疾。
问题二：对“胸胁苦满”的认识
“胸胁苦满”是经方腹证的重要内容之一。仲景所说的“胸胁苦满”是有特定内涵的，它包括主观和客观两个方面。前者主要表现为胸胁内有壅塞胀满的感觉。后者则是医者的他觉，其腹诊方法是：病人仰卧，下肢伸直，医者以指端自肋骨弓下沿前胸壁里面向胸腔按压，触及抵抗物或有压痛，即可认定为“胸胁苦满”腹证。也有认为是心窝部发硬，肋弓下有压迫性苦痛，肝区有抵抗和疼痛等感觉，若用食指与大拇指捏住两胁部的皮肤及皮下组织，可有组织肿胀变厚的感觉，同时患者有痛觉过敏。这种腹证也有学者称为“季肋部浮肿带”。胸胁苦满的出现与否，是很多疑难杂病是否可以选用小柴胡汤及柴胡类方的最有力证据。胸胁苦满可能与肝脾因发炎肿胀刺激其包膜相关，也与胸膜的炎症刺激有关。日本学者对胸胁苦满的病理生理研究中，“发现具有该证的患者，其局部组织液中出现脂肪酸、类固醇以及胶原纤维增加等现象，并认为这是间叶系统免疫性炎症的一种。”（潘桂娟，樊正伦编著《日本汉方医学》，中国中医药出版社，1994：516)
关于“胸胁苦满”的形成机理，有研究认为是腹腔内器官如肝、胃、脾、胰和膈肌等与Ⅵ～Ⅷ
脊髓胸节密切相关的脏器发生病理变化，通过内脏——体壁反射所致（谢建军，中日腹诊比较研究，国医论坛，1991，5：26)。所以，当肝、脾、胰等脏器发生病变可以出现胸胁苦满，
此等脏器毫无异状，亦时常得以触诊，若此抵抗物处反多，势必有种种之关系，其主要者，恐由该部淋巴腺之肿胀硬结。盖胸胁苦满主目的。即为脑或五官、咽喉、气管、支气管、肺、胸膜、心、胃、肠、肝、脾、胰、肾、子宫等各病症，而有抵抗物时，投以小柴胡汤，则可随之而愈。此抵抗物亦渐此消失，此为几多经验之事实。由此观之，其理除求于淋巴系统之外，无它辞可以说明之。是余所谓之胸胁苦满之腹证，大概不外属于前胸壁里面部的淋巴肿胀硬结，所以仲景创立小柴胡汤者，为治此续发的淋巴肿胀硬结，非其应用之主目的。毕竟不过是续发的便状，不惟容易得以触之，且常因硬结而不变也。
另外，日本汉方医还把“胸胁苦满”分为真性和假性两种。前者是真皮、结缔组织的浆液性炎症，为全身性间叶系统炎症的部分表现。后者为腹肌紧张，是与精神神经相关联的症状。真性的“胸胁苦满”是使用柴胡方剂的重要指征。如此看来，“胸胁苦满”在现实操作时有其困难性。而且，当病情不是很严重时，“胸胁苦满”未必明显表现出来。再者，“胸胁苦满”和病人的敏感性也有一定关系，反应迟钝者未必出现明显体征。吉益东洞和汤本求真都认为“胸胁苦满”是使用小柴胡汤的必备指征，我们认为过于理想化了。虽然，张仲景也在小柴胡汤证的多数条文中反复提到该方证，“胸胁苦满”也是作为主要使用指征。但如果临床上非“胸胁苦满”不用小柴胡汤，则是过于呆板了，无疑将错过许多使用机会。在主要指征不明显时不妨寻找第二指征，“金指标”没有出现则按照“银指标”来使用经方。
问题三：小柴胡汤煎服法的探讨
小柴胡汤的煎服法是采用二次煎煮，其去滓重煎的目的是浓缩，而不是什么所谓的“调和药性”。有人认为是“呕”不耐多服药而需要浓缩，但其他治呕的方剂为什么不浓缩？观仲景每次服药量多为一升，本方用水量很大，煎煮时间又不能太长，而一次性浓缩不去滓，一些有效成分必将被药渣重新吸收而影响煎出率，这就是为什么浓缩要去滓而不直接由一斗二升煎煮到三升的原因。在服药次数上，原文说每日三服，但发热严重或下半夜发病的时辰病，也应该于晚睡前加服一次，以保证有效的血药浓度，不必固守经文死于句下。
让我们先看看五版教材《伤寒论讲义》是怎么说的。第138页说小柴胡汤“且方用去滓再煎之法，是取其气味醇和……”伤寒家王晋三说：“去渣再煎，恐刚柔不相济，有碍于和也。”（陈亦人，《伤寒论译释》，上海科学技术出版社，1997，532)很明显，“去渣再煎”是为了取其气味醇和，更好地发挥小柴胡汤的和剂作用。这些都是比较权威的说法。但我们还是要有以下的质疑。
一问：既然“去渣再煎”是为了调和药性，有助于和解，那么，
桂枝汤调和营卫，也应该属于广义上的和解剂，为什么不“去滓再煎”。而且作为小柴胡汤和
桂枝汤的合方的
柴胡桂枝汤，更应该是和解剂，为什么也不“去滓再煎”？可见，把“去滓再煎”理解为有助于和解是片面的。
二问：那么，“去滓再煎”是不是柴胡剂的使用惯例呢？这种观点带有普遍性。这也同样是认识上的误区。柴胡剂都要“去滓再煎”么？不尽然！翻翻《伤寒论》就知道了。
半夏泻心汤和旋复
代赭汤都不是柴胡剂，为什么也要“去滓再煎”？可见，“去滓再煎”不能作为柴胡剂的使用惯例。
三问：“去滓再煎”是否与其主治病症有
呕吐有关呢？观“去滓再煎”的方剂大多都有呕及
胃气上逆。但柴胡桂枝
干姜汤不呕却也“去滓再煎”，而治呕的方子也并非都“去滓再煎”。这既不能说明与治疗呕吐有关，但也同样不能说明就与治疗呕吐毫无关系。
四问：“去滓再煎”的方剂大都使用半夏，那么，再煎是否为了杀半夏毒呢？也不尽然！如果为了杀毒，那么，用2升的大半夏汤为什么不“去滓再煎”而只用半升的方剂却要如此？再者，配伍了
生姜即可杀毒，也没必要多此一举。又，柴胡桂枝干姜汤没有半夏，为何却也要“去滓再煎”？可见，“去滓再煎”与使用半夏无关！
五问：有人说“去滓再煎”的目的是为了产生新成分。“去滓再煎”和之前的药物成分是否有变化？答案无疑是肯定的。国外有人研究认为，小柴胡汤“这种煎煮很有科学性。此时，柴胡内所含的柴胡皂甙a,b几乎消失而成b1,b2”（张文钊，《腹诊证治》，科学技术出版社，1998，113)。对于所产生的新成分，那么，我们不禁要问：人参皂甙有何变化？
黄芩甙有何变化？
甘草酸又有何变化？……毕竟，小柴胡汤的作用不能由一味柴胡起作用！再说，1700年前的张仲景，是不会考虑到这个层面的。这不是张仲景“去滓再煎”的本意。
六问：“去滓再煎”的真正目的是什么？作者赞成林伯良先生的观点——浓缩！让我们来复习一下他的相关思想吧。归纳为：一是大剂量的柴胡剂才采用“去滓再煎”，而中小剂量却使用普通方法。二是从药物煎煮的角度来看，用水量和所煎煮的药物量成比例，即药量多用水也多。但按照张仲景的煎煮时间规定，常常（不全是)是将水量煎煮掉一半，煎煮时间不能太长。自然，煎煮所得到的药汁也相应要多。三是从病人角度来考虑，张仲景给病人服药的量每次不会超过1升。按照柯氏换算，每升相当于200毫升。这个计量比较合适，病人的胃也能接受。而且，喝药多了，也影响饮食。张仲景考虑很周到，不但考虑病人需要什么，还考虑到病人能耐受多少。所以，欲作日三服，则一定要煮取3升，才能保证用药量。
七问：去滓的目的是为了再煎，再煎的目的是为了浓缩，那么，不去滓就不能浓缩？或为什么非要去滓才能浓缩？不去滓也同样可以浓缩！之所以要去滓浓缩，推测张仲景可能是基于以下考虑：
一是方剂中含有比较多的干性药，而且用量比较多，担心在浓缩的过程中“再吸水”，把有效成分重新吸入药物中。我们不知道当年张仲景使用的柴胡是什么品种，使根还是草。如果是草，那么，半斤柴胡的吸水量也是很多的。而且，浓缩的都是精品，如果不去滓，吸进去的都是高浓度药汁，造成药物有效成分的无端丢失。
二是张仲景一定认为没有必要煎煮那么长时间，所以在煮取一半就将渣滓去掉。换言之，这个时间有效成分基本上就都能煮出来了。而
炙甘草汤用水和酒达15升，却没有去滓，而是直接浓缩到3升。这可能考虑到大剂量
地黄需要长时间煎煮才能把有效成分煎出。可见，去不去渣滓与所煎煮的具体药物也有关系。
三是“去滓再煎”的同时，挥发的不仅仅是水分，也同样有药物的可挥发成分。通过这种方法，可以减少药气（即挥发性成分)。当病人有“呕吐”及呕吐倾向时，既不允许多服药，也不该服用气味浓厚的药物。张仲景是否也基于这种考虑呢？
八问：不“去滓再煎”是否就一定影响疗效？后世对于张仲景经验的使用，并非都是完完整整重复的。非常少的医家才会按照张仲景的规定来用经方。我们从后世的验案来看，小柴胡汤不“去滓再煎”也一样有效。因为我们今天很少使用张仲景原量，因此，也自然少了一条“去滓再煎”的必要理由。
九问：“去滓再煎”在今天的可行性如何？“去滓再煎”在今天已经淡化，这是不争的事实。特别是煎药机等
器械的出现，传统的方法无疑受到冲击。但对于张仲景的坚定实践者来说，这种方法会得到认真继承而不会失传。
ydh 2007-01-22 21:50
这是一年前写的东西,传上来是想听听大家的意见.
ydh 2007-01-22 22:03
"此等脏器毫无异状，亦时常得以触诊，若此抵抗物处反多，势必有种种之关系，其主要者，恐由该部淋巴腺之肿胀硬结。盖胸胁苦满主目的。即为脑或五官、咽喉、气管、支气管、肺、胸膜、心、胃、肠、肝、脾、胰、肾、子宫等各病症，而有抵抗物时，投以小柴胡汤，则可随之而愈。此抵抗物亦渐此消失，此为几多经验之事实。由此观之，其理除求于淋巴系统之外，无它辞可以说明之。是余所谓之胸胁苦满之腹证，大概不外属于前胸壁里面部的淋巴肿胀硬结，所以仲景创立小柴胡汤者，为治此续发的淋巴肿胀硬结，非其应用之主目的。毕竟不过是续发的便状，不惟容易得以触之，且常因硬结而不变也。"
说明:这一段文字是从网上下载的参考资料,因为是草稿,还没有来得及删除,所以显得不协调.可能有病毒感染或系统障碍,在问题三中出现许多乱码,非常歉意!
黄煌 2007-01-22 22:51
ydh的论文太好了，很有深度，但不难懂。用现代医学的语言去诠释经方方证，是经方研究的重要途径。望ydh继续这项研究工作！
lvyongyun001 2007-01-22 23:29
支持ydh兄！
小弟拭目以待！
andy 2007-01-23 09:10
好文章，收藏了，对这类文章我盼望已久了
谢谢ydh兄，请继续！！！
沙丘沙 2007-01-23 17:34
楼主深入浅出,厚积薄发。令在下受益良多，谢谢。
我想补充三点。一、所谓“驰张热”、“稽留热”，必须是在自然状态下观察，发热，尤其是高热，不作任何除理，只为观察热型，是不实际的。尤其是现阶段，人们急功近利也表现在治病的过程中，见热则要求尽快退热。因此所谓的热型，只是理论上如此，临床实际没有多大的意义。二、观于小柴胡汤中的人参，方后加减，去人参者有三条，人多从之。独徐大椿说，小柴胡汤的功用全在人参。我应用小柴胡汤若重剂（柴胡50克以上)必用人参（以
太子参代之)，若柴胡用量在20克以下，则随证加减，可用可不用。柴胡虽然性平，但重剂应用，如勇猛之大将，必配稳重之政委。三、临床体会，小柴胡汤用于发热患者，其发汗之力不次于
麻黄汤。因而我早已视小柴胡汤为太阳病的发汗方。以病机论，麻、桂二方为辛温解表剂，小柴胡汤为辛凉解表剂，除小柴胡的七证外，临床实际，外感发热，在
麻黄汤与
白虎汤之间者，用小柴胡汤良效。
graydragon 2007-01-23 20:21
还有小柴胡汤的加减应用，如小柴胡去半夏加
栝楼汤、小柴胡汤加
石膏用于哮喘等过敏性疾病。
zure 2007-01-24 11:01
QUOTE:
引用第6楼沙丘沙于2007-01-23 17:34发表的“”:
三、临床体会，小柴胡汤用于发热患者，其发汗之力不次于麻黄汤。因而我早已视小柴胡汤为太阳病的发汗方。以病机论，麻、桂二方为辛温解表剂，小柴胡汤为辛凉解表剂，除小柴胡的七证外，临床实际，外感发热，在麻黄汤与白虎汤之间者，用小柴胡汤良效。
此贴令在下受益良多，特别是小柴胡汤治疗热病的理论，使我耳目一新。观黄煌教授《经方的魅力》一书，小柴胡汤一节，说外感病，发热而体温持续者，用小柴胡汤加
连翘40g，不明其理。今见二先生所论，才略知其意。只是不知这跟小柴胡汤治少阳病是否矛盾。另外，小柴胡汤治热性病，是否要加连翘，石膏等清热药并重用。曾见化脓性扁桃体炎患者，发热39度，不知何方对证。现在看来，也可用小柴胡汤了
hotspring 2007-01-24 21:35
姚廷周先生否定小柴胡汤是少阳病方,认为是太阳病方.其实,哪一经不是十分重要的,着眼于刻下状态和方药之所长,使二者相吻合,那才是关键.
温小文 2007-01-27 11:24
这个贴子很具收藏价值。我也来加点东西，希望对网友们多角度理解柴胡汤有帮助。以下的内容摘录自赵洪均老师《柴胡汤新解——中西医结合论和法》。
1、和解——尤其是“和”字，乃调理之义，是最一般意义上的治疗。任何方法，都是调理法。
2、功用：今经文小柴胡汤证计有第37、96、97、99、100、10l、103、104、144、148、149、229、230、231、266、379、394共十七条：其中有两条言及小柴胡功用。第104条言其解外。第230条言其和胃。由此两条看小柴胡，实乃表里分消、寒热双解之剂。
3、方义：病传至少阳，已有正气夺，故用人参、甘草、
大枣以扶正；邪至少阳，必已有热，故用黄芩以清热；半夏生姜正对心烦喜呕。
4、自中西医结合药理研究结果看小柴胡汤：
今日已经证实，柴胡的药理作用颇近于解热镇痛西药；黄芩除有广谱抗菌作用外，兼有解热、镇静、降压，利胆、利尿等作用；大枣富含维生素B、C；生姜、半夏可止呕并调理消化功能；入参、甘草补虚并兴奋机体。这样组方很接近一位西医治有发烧的病人开抗菌素＋解热镇痛药十维生素B、C十止呕药十助消
化药十其它营养药。因此，自西医看来，这个方子显然适用于大多数因感染而发热的病人，而且比一般西医开的方子照顾还要全面。
5、正用柴胡：由柴胡及柴胡汤药理来看，它确实对治疗正邪结于胁下——即西医所谓隔下器官感染有独到之处。凡此类病证，应优先使用柴胡汤类。这样自西医看也很好理解什么是少阳病。
