成都中医药大学学报 2000年第2期第23卷 专家讲座 作者：赵文（整理) 单位：温江县人民政府，四川 成都 611130 关键词：李仲愚；伤寒论；六经；方剂 中图分类号：R222.26 文献标识码：B 文章编号：1004-0668(2000)02-0059-03作者简介：赵文，男，1963年5月生；中医药高级咨询师；研究方向：中西医学史研究。 《伤寒论》全方，不过113方，全部用药，不过九十余味，确实“经方难得”。因其用药精当，配伍谨严，功效卓著，堪称典范，因之被誉为“方书之祖”。而伤寒方所体现在传统医学形成与发展过程中的意义与价值，也就早已超出了原有方剂的本身。正如严器之在《注解伤寒论。序》中所言：“伊尹以元（亚)圣之才撰成《汤液》，俾黎庶之疾疚，咸遂蠲除，使万代之生灵，普蒙拯济。后汉张仲景，又广《汤液》为《伤寒杂病论》十数卷，然后医方大备。”尤其难得的是，仲景将《内经》倡导的辩证逻辑的哲学理念，与复方的运用有机结合起来，理辨阴阳，方从法立，药显方义，创立了理法方药圆融的辨证论治体系，成为传统医学发展中上的里程碑。 所以，我们今天学习《伤寒论》，就要以理法方药的钥匙，开启伤寒六经辨证的门户，由博返约，领会其代表方剂所表现的理法，并以此为基础，扩大范围，才有可能将六经、三焦和脏腑的辨证融会贯通。 1 理法方药 中医的理法方药，概括起来说，就是理辨阴阳，法应症候，方从法立，药显方义，是传统医学辨证论治全过程的反映。分之为四，合之为一。 (1)理。理是真理，是事物固有的内在规律，是指符合客观条件、符合科学的实事求是的精神。所谓理辨阴阳，是判明病性。阳症因此而用阴药，阴症因此而用阳药；里症多用补泻药，外症多用发散药。使辨证施治的理，与患者的病性、病情与病位相符。(2)法。法是选择方法。所谓法应症候。张仲景的伤寒方有八法，即“汗吐下和，温清消补”。后来有张景岳补充而至完善的“攻和补散，寒热固因”八法。两个八法，互为补充，相互完善。(3)方。所谓方从法立，这里指药方。如治表寒，选择汗法，是用止汗的桂枝汤还是发汗的麻黄汤；选择下法，是用大承气汤还是小承气汤等。(4)药。所谓药显方义，要求选配符合方义与理法的药。所谓医不执方，合宜而用。如小青龙汤（特别是其中的干姜、细辛、五味子)，可与异功散合，可与补中益气汤合。与地黄汤合，则治肾气；与真武汤合，则调胃阳等。这些都宜灵活掌握。 2 伤寒六经辨证及其他 伤寒六经辨证的总纲，是太阳之上，寒气主之，中见小阴；阳明之上，燥气主之，中见太阴；少阳之上，火气主之，中见厥阴；太阴之上，湿气主之，中见阳明；少阴之上，热气主之，中见太阳；厥阴之上，风气主之，中见少阳。总的说来，伤寒六经辨证，既有三阳经的热症，也有三阴经的寒症。具体说来，是太阳为开，少阳为枢，阳明为阖；太阴为开，少阴为枢，厥阴为阖。 若分析其纲目，则不难发现，伤寒六经辨证不仅从病位、病性、病势等多个角度对伤寒病变过程中所发生的证候作了分类与辨识，从而揭示出疾病过程中既不相同而又相互联系的六个阶段之间的关系，并展现出六经分阴阳，阴阳又统摄表里、寒热、虚实的八纲辨证思想。这为我们贯通三焦和脏腑辨证提供了帮助。 三焦、六经与脏腑都是人体的有机组成部分。在中医学的发展历史上，凡伤寒家，均以六经立论，分手经和足经，共为十二经，伤寒论家就贯通了十二经。温病学是以三焦即卫气营血立论，杂病家则以脏腑立论。 历史上，三家长期相互争论，互不服气。其实，三家绝不可能分割，一旦分割，即不完整，更不完善。三焦在六经之中，脏腑在六经以内；卫气营血运行于六经之中，六经亦濡养于卫气营血以内。所以脏腑与六经，无处不有卫气营血，卫气营血运行的轨道，也无处不是六经脏腑。脏腑在三焦之中，三焦亦在脏腑之内。经络在三焦之中，卫气营血亦运行于经络之内。这就说明，人生即华严世界，相互交融，相互印证，此入于彼，彼入于此，一发系于全身，全身系于一发。一发是全身的局部表现，全身是一发的整体组合。个体由整体分割而成，整体由个体组合而生。 所以，历史上，伤寒论家所说的伤寒从皮毛而入，不侵犯三焦；温病家说温病从口鼻而入，不犯经脉；以及杂病家所谓“伤脏腑不伤卫气营血”等，都是不全面的。 具体而言，温病的上焦病，相当于伤寒之太阳病；温病的中焦病，相当于伤寒之阳明病；温病的卫分病，相当于伤寒之肌表病；温病之营分血分病，相当于伤寒之里症病。卫气病浅，气分病重；营血病又比卫气病重。这就构成了人体疾病的深浅轻重。如卫气为表，营血为里；伤寒以三阳为表，三阴为里：都概括的是人体疾病的深浅轻重。 因此，人体疾病的分辨，不外阴阳、表里、虚实、寒热。三焦、六经、脏腑均有虚实寒热和表里阴阳，故称为八纲。八纲的错综变化，产生表里俱虚，表里俱实，表里俱寒，表里俱热，表虚里实，表虚里寒，表虚里热，表实里虚，表实里寒，表实里热，表寒里虚，表寒里实，表寒里热，表热里虚，表热里实，表热里寒等十六目。这十六目，对应人体疾病的16种现象，亦可以说是百千万种疾病现象在理论上的归类。所以，不论疾病的千变万化，不外八纲十六目。恰如《易。系辞》总结的：“一致而百虑，殊途而同归。” 依据这种思想，当我们从容分析伤寒113方时，因此可以再分纲目。 3 伤寒六经代表方 3.1 三阳病 (1)太阳经 麻黄汤、桂枝汤、大小青龙汤、麻杏石甘汤、麻黄附子细辛汤、桂枝附子汤、桂枝加术汤、五苓散等是其代表方。 如凡心悸心累重用桂枝；痰多或呕吐者重用半夏；口渴重者去半夏加花粉等。而肺有寒邪、胃有热邪，可加生石膏，成小青龙汤加石膏汤。 小青龙汤最妙在“姜辛味”。细辛主开肺窍、心窍，开皮毛、肺络；五味主阖，主收敛肺气，使清气能下沉至丹田；干姜温运枢转，和细辛、五味，相互协同，发挥作用，效果很好。五苓散。此方本来治膀胱蓄水，即有外感，有头身痛，病人想饮水而饮水即吐之水逆之证。其方以桂枝、白术、猪苓、茯苓为主药。桂枝强心利尿，使真气下行至膀胱，从而蒸发水气。在临床上，可扩大其用途与范围。凡水泻不止者，五苓散一服，则小便加多加长，大便因此而固。凡肠内停液、停水者，亦可用五苓散治，效果很好。五苓散与平胃散合，则成胃苓散（汤)。若有肝胆疾病，两胁满而腹泻，加小柴胡汤成柴苓汤。有胃痛、胃酸、吐清水、腹泻的情况，可与理中汤合，成理苓汤。有肾炎腰痛、小便短少者，也可用五苓散。若肾炎有水肿（睑肿等)，以五苓散加麻黄效果也很好。这就说明，伤寒方同样可用于其他疾病。桂枝汤，除治伤寒、中风外，临床上，亦可用于风湿病，尤其是部位在上肢者。若与“三痹饮”（自拟方：萆艹解30g，防风15～20g，防己15～20g)合用，效果特别好。桂枝加附汤，可治自汗、身痛、发热、恶寒者。桂枝加术汤，治关节之沉重、疼痛，也治周身的沉重与疼痛。桂枝加葛根汤，则可治风寒引起的颈项强痛，出汗背痛。若有汗，加葛根去麻黄成葛根汤。葛根汤治肩背痛，风寒湿均可用，合“三痹饮”功效能增加一倍。 (2)少阳经 凡治少阳经病，小柴胡汤是代表方。小柴胡汤为和解方，既非汗吐下之法，亦非温清消补之剂，而是和解，即遇不和不平者而使和使平之。其法是代表八法之一的和法。本来治寒热往来，如胸胁满、口苦、耳聋等，但临床上，可扩大此方治疟疾。凡先寒后热，烧热时间长，具有定时，温度高者属温疟。以小柴胡汤加白虎汤主之。寒疟用小柴胡汤加干姜、桂枝，效果很好。 后代改方，起和法作用的，如逍遥散，重调经脉；藿香正气散，主调肠胃；参苏饮调内外伤来杂，治虚人感冒、有肠胃病者。二陈汤、温胆汤、神术散、平胃散等均属和法。其他如六和汤、乌梅丸、半夏泻心汤、生姜泻心汤、干姜黄连黄芩人参汤等都是和法。可作比较研究。 (3)阳明经 阳明热证，分肺位热与大肠热。 肺位热，即伤寒经所谓发热不恶寒、大汗、脉洪大、口渴口干等，成四大症，属典型的白虎汤证，白虎汤主之。凡高热不退而体虚者，用人参白虎汤主之。而中暑烦渴脉虚者，即可用竹叶石膏汤。此方主药是生石膏。故凡热性病而体虚，都可用加人参黄芪；湿重加山药、苡仁入白虎汤或竹叶石膏汤。热邪若传大肠，则发热腹泻，泻下臭秽者属热证，应用清热解毒之法。临床上，可选三黄解毒汤加葛根为基础方，升阳加升麻，体虚加人参。若泻清水而无臭味，属寒证，用理中汤主之。临床上有痞满实坚，不再是单纯的白虎汤证，则必使泻下，有三个泻心汤可供选用。其中调胃承气汤最缓。在临床上，只要两三天不解便，也可直接用大承气汤，只是份量要掌握好。见神昏、谵语，有幻视幻听，甚至发狂，登高而歌，弃衣而走等，为阳明热证发狂，可取大承气汤与白虎汤合用。轻者外有烧热，内有便秘，膈上心慌烦热，用凉膈散主之。 太阳、少阳、阳明三经之病，比较的代表性的，即是这些方剂。伤寒三阳经之病证，概括进来是太阳经恶寒发热，少阳经往来寒热，阳明经只热不恶寒。此外，阴虚发热，表现为午后至半夜严重；阳虚发热，表现为半夜至午前严重。气虚发热在白天，血虚发热在夜晚。 3.2 三阴经 三阴经致病，基本上属寒证，亦有热证，但都是由阴经引起而使阳经致病。 3.2.1 太阴经 凡腹胀、呕吐、胃寒、腹痛（临床可缺一至二种现象)，以理中汤主之。凡有呕吐、胃寒、腹痛，用附子理中汤统治。若有腹、小腹并胃痛者，用理中汤加肉桂或附子理中汤加肉桂主之。 3.2.2 少阴经 少阴病每每出现心衰的现象。表现为脉细微、精神疲乏、嗜睡，也有四肢厥逆的情况。若无吐泻，则用四逆汤主之。若有泻，有腹部胀痛，有吐，此时用理中汤加姜桂附。 3.2.3 厥阴经 厥阴病是厥热往来的的病证。厥是手脚均冷。凡厥热往来，就要注意观察阳气的盛衰消长。凡冷时多，则病情恶化；若温时久，则病情开始好转。临床上，凡热厥，有唇干舌干，唇红指甲红等，要大清大下，选白虎汤、大承气汤或三黄解毒汤为基础方；若寒厥，有唇舌润，鼻孔润等特征，则应以四逆加人参汤对治。 厥阴病的范围很广，绝不止《伤寒论》所言。乌梅丸调胆胃、心包，主久痢，宜大胆用之。若见缩阴等症，则应以回阳救急汤主之。 综上可见，伤寒方既可分为虚实、表里、寒热六类，亦可分为阴阳两大类。伤寒的方剂，于是可由阴阳统之。 |
