医者要提高临床疗效，必须从辨证、取穴、手法、职业道德等诸多方面着手。要达到进针不痛，出针不觉。要求做到十个字，即：准确、快速、不痛、得气、有效。准确包括诊断、取穴、配穴、针法等各个环节，都要准确，丝毫不错。快速、不痛、得气，须得下一翻苦功练习。“滴水能穿石，功到自然成”。

一、取穴
　　穴位是针灸施术的部位，是几千年来祖先为无数病人施术，经长期临床实践，反复验证，最后确定下来的疗效确切的刺激点。每个穴位都有它固定的位置和治疗效能。穴位一般都在骨旁凹陷处，皮肤横纹线上，两骨、两肌或骨骼之间。一般来说，穴位对指压的胀痛感较强，非穴位对指压的胀痛感较弱，可以依据按压的胀痛反应来检查穴位定位的是否准确。
　　《灵枢?背腧》篇曰：“则欲得而验之，按其处，应在中而痛解，乃其腧也。”就是先用手指在其处按压，如应在中而疼痛缓解，就是腧穴。《灵枢?卫气》篇曰：“取此者用毫针，必先按而应于手，乃刺而予之。”就是针刺前必须先用手指按压，如手指下按住其物，而且持续存在时，立刻在其上针刺，即可治愈疾病。《灵枢?邪气脏腑病形》篇曰：“刺涩者……必先按而循之。”在针刺前必须先用手指按压寻找腧穴。“按而循之”用的是“循”而不是“寻”，在按压时有循行之感处，方是穴位。这就是古人在临床实践中对选定穴位的经验总结。
　　取穴准确，一靠理论指导，二靠长期的临床揣摸，反复验证，对穴位就有独特的见解。如果临床中一成不变，不敢越雷池一步地照搬应用，有时很难提高疗效。因为人们对事物的认识总是要通过实践不断深化完善的。但是要想把穴位定的十分准确，应用得心应手，就不能胶柱鼓瑟，必须知常达变，方能治人之所不能治。如广州中医学院的博士生导师靳瑞，他在取内关穴时偏桡侧一点，能刺激神经，对治疗肢体偏瘫，上肢麻木疗效理想；委中取穴时偏外侧一点更易得气。北京鼓楼中医院京城名医馆张士杰教授，他认为为数不少的人的太溪穴是在内踝高点稍上，与跟腱之间触及的凹陷处；昆仑穴是在外踝高点稍上与跟腱之间触及的凹陷处，刺之更易于得气。针灸教材把申脉穴定位在外踝下缘凹陷中，照海穴定位内踝下缘凹陷中，而我们在临床中反复寻找验证，认为申脉穴应在外踝尖下缘直下约0.5寸处；照海穴应在内踝尖下缘直下约0.5寸与距骨关节之间，其针刺或点穴胀感强，也易于得气。现在肥胖人较多，对初学针灸或点穴者很不容易取准穴位，如带脉、章门穴，肥胖人取之很难，这就要靠临床经验。面授学员在学习《腹穴秘法指针》时，我们进行言传身教，让学员先在老师身上反复寻找实习，直到取准穴位为止。取穴一定要准确，不能凭感觉来取穴，千万不能马马虎虎，要像军人打靶一样，每颗子弹打中靶心（10环)才算优秀，这就要靠平时严格要求，严格训练。取穴不准，治病徒劳无效。针刺得气感应快而强烈，这与取穴准确有密切关系。
穴位准确是针治获效的基础，刺准穴位是针治获效的关键。临床中要认真对待每一穴每一针，努力做到“穴穴准确”、“针针得气”。从感性认识到理性认识需要时间，需要实践。经验靠总结，实践出真知，只有多运用多观察，才能不断提高取穴的准确性。

二、指力
　　初学针刺者，都要经过一个指力练习阶段。但是什么叫“指力”?《内经》等古代针灸书籍中没有“指力”之说。1961年出版的中医学院试用教材《针灸学讲义》中首次正式使用了“指力”这个概念：“使用毫针，必须首先锻炼指力。因为进针时，如指力偏强，则针身每易弯曲；偏弱则不易刺入，且痛感较强。所以指力稳健匀称，进针才能迅速顺利，减轻痛苦”。这里没有给“指力”下一个严格的定义，仅指出“指力”应稳健匀称，练“指力”的目的是为了使进针迅速不痛，病人不觉。文中将弯针归之于“指力偏强”，把不易刺入和疼痛归之于“指力偏弱”，可见这里说的“指力”主要指的是手指的力量。随后几个版本的《针灸学》定义为“医者持针之手的力度”。由于对“指力”的认识偏重于“手指的力量”，导致学生在练“指力”时只注重手指力量的锻炼，采用抓沙袋、练握力等方法，忽视了更重要的技巧练习，因而事倍功半。
“指力”应指整个针刺过程中手指操作的技巧，包括持针方法、进针时的用力方向、针刺角度、行针力度和频率及手指的耐力等等。从临床实践可知，能否顺利进针并不取决于手指力量的大小，而是取决于手指力量是否作用在针尖上，取决于用力方向是否与进针方向一致。如果方向一致，则稍一用力就可轻巧地进针；若方向不一致，用力方向与针体之间有一夹角，则作用力分散，针尖受力小，难以透过皮肤，且容易弯针并导致疼痛。因此，在进行指力练习时，应将重点放在持针、进针和行针技巧的训练上。持针应以拇、食、中三指夹持针体。练习进针时，注意力应集中于针尖，尽量使用力方向与针体一致，然后二指稍用力，将针尖刺入纸垫或棉团，反复进行，先练直刺，后练斜刺和平刺，速度不必太快，用力也不宜太大，否则易致弯针。练习提插和捻转时手法宜平稳匀称，提插应以腕力为主，要注意练习不同的提插幅度和频率。捻转时可用拇指指腹和食指指腹持针，以拇食二指的前后运动带动针体运动，这样可以提高捻转速度。指力与内功结合起来苦练，才能达到炉火纯青的地步。

三、手法
　　手法是针刺操作的技术，穴位定得再准，手法不过硬，也无法取得满意的疗效，所以对基本手法要勤学苦练，反复实践，才能熟能生巧，巧能生华。
　　古人就非常重视针刺时必须集中精神，专心入针。《针经》说：“经气已至，慎守勿失，深浅在志，远近若一，如临深渊，手如握虎，神无营于众物”。这就是进针时要聚精会神，注意力全部集中在针尖和穴位上的道理。
　　针刺进针时，要大胆审慎，神聚气定，专心致志，做到准确、快速、轻巧，尽量减少针刺的疼痛，力求做到“有根”、“有神。”“有根”，即指针体应直立固定，不可松松垮垮，东倒西歪；“有神”是指针下要沉涩紧、有“如鱼吞钩”之手感，即得气；若如像针刺棉絮或豆腐，则应候气、催气。正如《灵枢?九针十二原》所云：“持针之道，坚者为宝，正指直刺，无针左右，神在秋毫，属意病者。”针刺时，以右手拇、食、中指持针于针尖上0.1cm处，再将中指固定在穴位上，医者注意力（医者的“气”)集中在针尖上，拇、食指用指力将针尖瞬间刺入皮下，肌层；这时患者精神也高度集中于所刺之穴位（事实上是患者的“气”)，这样医患两者神气贯通，疗效往往更为明显。进针后，医者要体会手下针感，得气即止。在留针时，捻转提插针体时，要集中精神，运用指力内气到针上，并注意针体垂直，不要弯曲，捻转时应小于90度角，以免滞针。应用这种手法进针，只要功底深厚，病人是不会觉得有疼痛之感的，疗效也一定很好。

四、进针
　　“快速进针法”是在针刺临床中得到普遍认同的进针方法之一，但在实际使用中，不同的人对，“快速进针法”的理解却不尽相同。有的人片面强调“快”，往往用力过猛，极易导致弯针，造成疼痛。其实，“进针”至少可以分为两个阶段，一为针尖刺透皮肤阶段；二为针体在皮下或肌肉组织中向前推进阶段。“快速进针法”的“快”主要体现在第一阶段，即快速刺透皮肤，因皮肤层神经末梢十分丰富，进针太慢则容易造成较长时间的疼痛，患者不易接受，所以进针透过皮肤时要瞬间快速来完成。由于皮肤层较薄，只需轻巧的指力即可使针尖透过皮肤。但在肌肉层或皮下组织中，神经末梢分布相对较少，针体向前推进时，一般不痛，仅有微痛，这时进针不必太快，应缓慢提插、捻转，或缓慢将针体向前推进，同时仔细体会针下得气时产生的细微变化（沉、涩、紧)，或询问患者的感觉，一旦得气，即停止将针继续向前推进，而采取其它行针辅助手法，增强针感，或留针。如果此时进针太快，则针感容易得而复失，或产生过强针感，造成患者不适。

五、得气
　　古人说：“宁失其时，毋失其气。”张隐阉在注《灵枢》中谈到：“夫行针者，贵在得神取气。”《针灸大成》“问侯气”一节也说：“用针之法，候气为先。”历代医家极为重视“得气”和“气至病所”，临床实践也证明，针刺得气是治疗效果的关键。《灵枢?九针十二原》篇说：“刺之气不至，无问其数，刺之而得气至，仍去之，无复针。”《针经》说过：“用针之道，在于得气”，“为刺之要，气至而有效。”是针刺治病的本质。也是说针刺之后必须得气，如果尚未得气，就必须反复寻找，不受次数的限制。《灵枢?九针十二原》篇又说：“如刺之要，气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”。针下所得的气就是人体的“正气”、“真气”的反应。从针刺得气情况，就可以推测人体“正气”的盛衰，从而判断疾病的好转和恶化趋向，或针治收效的快慢，对病人作出预后诊断。《难经》七十八难：“不得气是谓十死九不治也。”《标幽赋》引伸其义：“气速至而速效，气迟至而不治”。《针灸大成》则更明确指出：“用针之法……以得气为度，如此而终不至者，不治也”。都是说得气与否直接影响治疗效果。也说明了针刺得气的重要性。所谓“得气”即针感，是机体对针刺的一种正常反应。一般来说，早得气，表示机体反应好，病易治俞，迟得气，针感差，表示机体反应差，病治愈较慢。针刺不得气的原因较多，主要有：取穴不准确；未能正确掌握针刺的角度、方向和深度；病人体质虚弱，经气不足，气行缓慢，久待不至等，也可能与术者的技术有关，需要不断提高技术水平。得气的感觉可由两方面来观察；一方面是病人有一种特殊的感觉出现，如酸、胀、麻、重、触电感，肌肉或肢体抽动，冷、热感觉等，另一方面是术者觉得针下有沉紧而涩如“如鱼吞钩”之手感。有些穴位所得之气可沿一定方向传导，如合谷穴针感可传到食指及中指，同时可伴有食指或（和)中指抽动；刺曲池穴，针感可传到前臂及手指，同时可伴有前臂和手抽动。针刺足三里，针尖稍向下，针感可传导到脚趾；针尖稍向上，针感可传导到大腿或腹部，刺环跳穴，触电感可快速传到脚，同时伴有下肢背屈抽动，这都是一种良好现象。古代针灸家对得气的感觉，曾做过非常细致的形象描述，《灵枢?邪气脏腑病篇》指出：“中气穴，则针游于巷”。《标幽赋》记载：“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至，即至也，量寒热而留针，未至也，据虚实而候气，气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮；气未至也，如闲处幽掌之深邃”。当针刺入穴位时，就要用一定的手法去寻找这种针感。
　　近年来，很多研究工作者，通过人体解剖证明，在90%以上的穴位内有神经支通过。另外，通过实验证明，将针刺进穴位后能出现得气现象，也只有在刺中躯肢神经以后，才会出现得气的种种表现……

六、深度
　　在《灵枢》和《素问》中，多数穴位无针刺深度的记载。到《针灸甲乙经》时，绝大多数都记载了针刺的深度。
　　针刺深度，是疗效的重要组成部分。因只有在固定的穴位针刺一定的深度后，才能起到治疗作用。全身多个穴位，针刺的深度差别很大。经研究发现，针刺的深度与周围神经在躯肢的深度有关。在全身的穴位中，只有环跳穴的位置较深。这是因为坐骨神经在臀部的位置深。从针刺深度之角度来看，穴位即是针刺躯肢神经的相对固定部位。
　　《素问?刺要论》指出：“刺有深浅，各有其理……浅深不得，反为大贼。”说明针刺的深浅必须适量，恰如其分地把握不同穴位的进针深度，才能取得疗效。
　　针刺的深浅关系到得气和疗效，针刺深浅的不同其主治也就不同。有人作过这方面的试验，如孔最穴，针刺1寸治气喘、感冒、头痛及肾亏；针刺1.5寸治心脏病，又如最常用的足三里，针0.5—1寸治腿部病；针1.5—2寸治肠胃病；治心脏病、气喘病至少针2寸以上；头面疾病宜2.5寸以上，临床治疗确有道理。
临床针刺深浅大致依循以下几点。
　　1、根据病位：一般病在表、在肌肤宜浅刺，病在骨、在脏腑宜深刺。同一穴位之深浅主治也有别，在前已述。其要旨为治近宜浅，治远宜深。
　　2、根据病性：一般热症，虚证宜刺浅、寒症、实症宜深刺；新病宜浅刺，久病宜深刺。
　　3、根据四时节令：一般春夏宜浅刺，秋冬宜深刺。在临床中要因人因病而异，灵活掌握，不要生搬硬套。
　　4、根据体质：一般肥胖、强壮、肌肉发达者宜深刺；消瘦、虚弱、肌肉较薄及儿童宜浅刺；对体力劳动者进针较脑力劳动者通常稍深。
　　5、根据穴位：四肢穴位如肥胖者可稍深，腹部可深刺，胸、背部宜斜刺浅刺，头部穴位宜平刺（15度角)。
　　6、根据脏腑器官：五脏部位的穴位宜浅刺，六腑部位的穴位可深刺，眼球周围的穴位宜浅刺；在动脉处的穴位，针刺时可避开动脉或浅刺。只要熟悉人体解剖，针刺时既胆大又心细，是绝无危险的，且疗效高。
总之，针刺之深浅，虽根据病位、病性、体质、节令、穴位等而定，但总以穴浅宜浅，穴深宜深；治近病宜浅，治远病宜深；新病宜浅，久病宜深为要。取穴多在四肢。宁失之深，勿失之浅，得气为先。

七、调神调心
　　医术不仅仅是一门技术，也是一门艺术。医生面对的是一个活生生的人和千变万化的各种疾病。《素问?宝命全形论》云：“针有悬布天下者五……一曰治神”，将调神摆在很高的地位。这就要求毫针施术一定要全神贯注，前贤在针法中，不但要求“手如握虎，势若擒龙”，对病人要有“心无外慕，如待贵人，不知日暮”之说。这就是说明术者的精神应全部贯注在病人身上。以援助病人的气机，调整他固有的机能，在进针时，全神贯注于针尖上，一刺而入。针随意转，意随针行。施术者平时修养练气所荟集的人体生物电和内功，即能随心意所注，随针刺激的感传，而发生感应和传达作用。
　　《类经?针刺类》曰：“医必以神，乃见无形，病必以神，血气乃行，故针以治神为首要”。在施术过程中，务必十分专心，审慎从事，既要服务态度好，更要技术熟练。“上守神”，即认真负责，胆大心细，行方智圆，致力于手法操作。如《灵枢?经始》篇：“深居静处，占神往来，闭户塞?，魂魄不散，专意一神，精气之分，毋闻人声，以收其精，必一其神，令志在针。”这就说明针刺时医生要做到像深居幽静的处所一样，注意力高度集中，细心体察患者的精神活动情况，如关闭窗不受外界的干扰，使精神内守，意志专一，思想完全集中在针刺的感应上。病人身患疾病是一种身心的痛苦，针刺时还要承受皮肉之痛。所以说，医者一定要有仁爱之心。“医者父母心”。医生要像对待自己的父母或子女一样地来对待病人。想病人之所想，急病人之所急。在施术之时，一是要严肃认真，二是治疗时要与病人交谈，或说些笑话，来分散病人的注意力；或开导病人，消除其紧张状态，或打开心结，减轻其思想负担；或鼓励病人，树立战胜疾病的信心等，以调节病人的心态，促使患者早日康复。

八、留 针
　　留针是进针以后，将针置于穴位内，以加强持续感及其作用，从而达到提高疗效的目的。《素问?针解篇》：“刺实须其虚者，留针阴气隆至，乃去针也。刺虚须其实者，阳气隆至，针下热乃去针也。”即是刺实证时，行留针，待出现阴气后出针。刺虚证者，行留针，待出现阳气（热)者，出针。针刺后，是否需要留针，留针时间长短，必需因人、因病、因时、因穴及视“气”而定。
　　1、因人而异：根据体质、年龄不同而决定留针与否及时间长短。体质壮实、肌肉丰满者，受邪较难，得之则邪深，刺宜深宜久留。体质瘦弱，皮薄肉少者及儿童，应浅刺疾出，不宜留针。
　　2、因病而异：根据病程、病位、病性而定；久病邪气入深，属虚属寒者，宜深刺久留；初病邪气表浅；属热属实者，应浅刺或不留针。
　　3、因时而定：根据天时季节而定，春夏人之阳气在表，宜浅刺少留或不留，秋冬阳气在里，应深刺而留针。同理，下午针刺，一般较上午及中午留针稍久。
　　4、因穴而异。穴位浅，气浮在外。宜浅刺不留针，穴位深可久留，但必须注意“热病则顶针，寒病则吸针”，为防止寒病久留针体被吸入，必须多留一部分针体在外，以免发生滞针、弯针（长时间留针，体位异动有可能发生弯针)。
　　5、留针时间多久为宜。目前较通行者有两种，说法：（1)据《灵枢?五十营》篇所言：“二十八脉……漏水下百刻，以分昼夜……气行十六丈二尺……一周于身，下水二刻。”指出气血运行一周，需时二刻，一昼一夜为一百刻，则二刻为0.48小时，为28分40秒。（2)据《灵枢?营卫生会》篇所言：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端”。营卫一昼一夜在人体运行50周。以24小时（1440分)计算，即28分48秒循环一周。从上述两点来看，留针至少宜超过28分48秒。目前为计算方便，一般留针30分钟是合理而适宜的。
　　在临床中，对一些寒痛证、虚症宜留针45分钟或1小时，每隔5—10分钟捻转行针一次，让无针感的使之有针感，针感弱的使之较强，针感强的再产生新针感。在捻转行针中，对部分无针感的穴位，要稍微变换一下针体深度和角度，慢慢捻转提插，以找到针感。找到针感后，须将毫针固定，进一步调整针感强弱，以及进行补泻手法。留针行针，是在原来的基础上，施以手法，使再度得气，提高疗效。

九、结 语
　　时代在发展，疾病在变化，临床治疗的疾病谱也要相应的转变，才有可能与时俱进，跟上社会前进的步伐。要学好用活无药疗法，需要具备深厚的现代医学知识，但也不能脱离中医基础理论。要深入学习和掌握中医基础理论，以中医基础理论指导临床实践。要学好中医很注重师传，老师的言传身教和临床经验至关重要；老师如同一把梯子，学生可踩在老师的肩膀上向上攀登。如果想在医学上有所建树，有所造诣，临床中能得心应手，治别人所不能治之疾病，看不到的“软件”工程是每个医务人员更应具备的。
　　1、行医先学做人。以德感人，以诚待人，以信取人，这是起码的一点。文明行医，礼貌待客，德高医精，行善积德。一切行为，不违背天理、良心，更不能贪图暴利，违法乱纪。尤其是对病人要诚实、热情，不是亲人胜似亲人，使病人感觉到有一种温暖感，建立起融洽的互尊互信的医患关系，疾病可不治乃治。
　　2、学无止境，“海纳百川”。行医是关系到群众健康和生命的职业，这就要求医者有精湛的医术，求真务实，对医术来不得半点虚伪和骄傲。有一技于我，则不论尊卑均虚心求教，博取众家之长，三人行，必有我师焉。
　　3、业精于勤而荒于嬉。一切术业的专精就在于勤奋努力地付出，勤于思考，勇于实践，认真学习，刻苦钻研，不断总结，精益求精。青出于蓝而胜于蓝。
　　4、“用针如用兵”。选穴配穴都要周密的考虑，不能马虎草率，安全第一。要善于抓住主要矛盾，治病求本，辨证论治，有的放矢，取穴少而精，力争取得较好的疗效。著名的《扁鹊神应针灸玉龙经》指出：“补泻分明指下施，金针一刺显良医”。
　　5、注重练气养生。古人所说：“养吾浩然正气”。利用早、晚空余时间，静坐参禅或站桩，持之以恒，使自身内气充足，身体强壮；临床中把针刺手法与运气结合起来，就能提高疗效。
　　6、兼学佛学，净化心灵，增长智慧，领悟医学奥妙。孙中山先生说过：“佛学是哲学之母，研究佛学可以补科学之偏。”要借鉴佛学文化的思想和精神，破除人生迷茫，修心养性，觉悟人生，奉献真情。
“道高龙虎伏，德重神鬼钦。”
　　被称为“药王”的孙思邈在《千金要方?大医精诚》一节里，反复论述。“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求。先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。或有疾厄来求救者……皆如至亲之想，亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。见彼苦恼，若已有之，深心凄怆，勿避崄巇，昼夜寒暑，饥渴疲劳，一心赴救，无作功夫，形迹之心，如此可为苍生大医。”孙思邈这种高尚的医德，应该作为每个医生的座右铭。
      (摘自《无药疗法教材之二》 作者 谢绍英 谢雪芬) http://www。dfwylf。com
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