药有相反，其说始见于《神农本草经序例》（原书早佚，现行本为后世从历代本草书中所辑出者)。五代时韩宝升《蜀本草》指出：“相反者十八种”，当为十八反说的蓝本。迨至金代，张元素《珍珠囊补遗药性赋》将?十八反?以及?十九畏?编成歌诀广为流传，相沿至今。千百年来，父以传子，师以授徒，药房见有“反药”，则拒绝配药；若干有“反药”的良方，被束之高阁；至于医生因用“反药”而负屈含冤者，古往今来，更不知凡几！尤有甚焉，“十八反”之外，还有“株连”：笔者一次处方中半夏与附子同用，病人去市内药店配药，药工一看，面露鄙夷地说：“医生连半夏反附子都不知道么？这应该是常识。”附子乃附生于川乌者，半夏反附子，便是因母而牵连到子，这不是“株连”、“扩大化”是什么？

对此，我们先不妨看一下前人的论述。

处方中用反药者，首推汉代医圣张仲景，《金匮要略?痰饮篇》之甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜)，甘遂和甘草同用；同书腹满寒疝宿食病篇之赤丸（茯苓、细辛、乌头、半夏)，乌头与半夏同用。

唐代有药王之称的孙思邈，在其两部《千金方》中，用反药的处方乃多达数十方，如《千金要方》卷七之风缓汤，乌头与半夏同用；大八风汤散，乌头与白蔹同用；卷十茯苓丸，大戟与甘草同用；卷十八大五饮丸既有人参、苦参与藜芦同用；又有甘遂、大戟、芫花与甘草同用，皆其例也。

宋代官方颁布推行的《局方》，其润体丸、乌犀丸二方皆川乌与半夏同用。陈无择《三因方》卷十四大豆汤，甘草与甘遂同用。许叔微《本事方》星附散、趁痛丸二方皆半夏与川乌同用。

金代李东垣散肿溃坚汤，海藻与甘草同用。

元代朱丹溪《脉因证治》莲心散芫花与甘草同用。

明代吴昆《医方考》卷一通顶散，人参、细辛与藜芦同用。陈实功《外科正宗》海藻玉壶汤海藻与甘草同用（此方后来载入吴谦等编《医宗金鉴》中)。

清代余听鸿《外证医案汇编》辑录名家方案，其中瘰疠门亦有海藻甘草者。

以上例子，不过信手拈来，汉唐宋金元明清皆有了，可见所谓反药也者，“古人立方，每每有之”（余听鸿语)。那么，前人于此持什么态度呢？一种意见是：既有成说，不如不用为好。如陶宏景说：“凡于旧方用药，亦有相恶相反者，如仙方甘草丸，有防己、细辛；俗方玉石散，用瓜蒌、干姜之类，服之乃不为害，或有将制者也，譬如寇贾辅汉，程周佐吴，大体既正，不得以私情为害。虽尔，不如不用者良。”（原书佚，转引自《本草纲目》)。另一种意见是：贤者用得，昧者用不得。如虞抟说：“其为性相反者，各怀酷毒，如两军相敌，决不与之同队也。虽然，外有大毒之疾，必有大毒之药以攻之，又不可以常理论之也。如古方感应丸用巴豆、牵牛同剂，以为攻坚积药，四物汤加人参、五灵脂辈，以治血块。丹溪治尸瘵二十四味莲心散，以甘草、芫花同剂，而谓好处在此。是盖贤者真知灼见方可用之，昧者固不可用妄试以杀人也。夫用药如用兵，善用者置之死地而后成，若韩信行背水阵也；不善者徒取灭亡之祸耳，可不慎哉。”再一种是李时珍的意见，他说：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使用同者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也。（注：这里的‘相畏’是依《本经名例》：‘有毒者宜制，可用相畏相杀者’与后世‘十九畏’之‘畏’完全不同)；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”他还指出：“胡洽居士治痰澼，以十枣汤加甘草、大黄，乃是痰在膈上，欲令通泄以拔去病根也。东垣李杲治颈下结核，海藻溃坚汤，加海藻；丹溪朱震亨治劳瘵莲心饮，用芫花，二方皆有甘草，皆本胡居士之意也。故陶弘景言古方亦有相恶相反，并乃不为害。非妙达精微者，不能知此理。”他的意思是说，用者能够“妙达精微”，有所“识悟”，还是可以用的，不过需要特别慎重而已。以上这三种意见，应该是有一定的代表性的。

对于“十八反”的问题，朱良春老曾多次向吾侪道及：

①我从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受“十八反”、“十九畏”之类成说的约束。临床六十年来，海藻与甘草同用治疗颈淋巴结核、单纯性及地方性甲状腺肿大、肿瘤；人参（党参)与五灵脂同用治慢性萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡；海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎，皆效果甚佳而未见任何毒副作用。

②“十八反”之说，本身就有很多可商之处。如人参、苦参、丹参、沙参等反藜芦，四种药虽皆以“参”为名，而众所周知，其功能性味主治各异，岂有一沾上“参”之名，便皆有反藜芦之理？又，海藻与昆布性味主治皆相同，常常二者同用，为何甘草只反海藻不反昆布？

③“十八反”为何相反？即其相反的道理是什么？古今皆没有一个说法。只能说是古人的实践经验，很可能是古人在实践中把偶然当作了必然。要说实践经验，那么，前述从汉代张仲景，唐代孙思邈，宋代陈无择、许叔微，金元李东垣、朱丹溪，明代陈实功，清代余听鸿等记载的又是不是实践经验？

④“十八反”的三组药中，芫花、大戟、甘遂、乌头（川草乌)、藜芦皆有毒的剧药，即芫花、大戟、甘遂不与甘草配伍，藜芦不与诸参、辛、芍等配伍，乌头不与半、蒌、贝、蔹、及配伍，都会因用量太大，煎煮不当，服药太多，或患者体弱不支，而出现中毒，甚至可致死亡。因此，古人?十八反?之说，很可能是在这种情况下作出来的错误判断。

⑤如果拘于“十八反”之说，一方面，许多古人包括张仲景的名方都得不到运用（当然也有人用)，势必使许多古人的好经验被废弃不用；另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，即绝对不能配合使用，误用后会有中毒、死亡危险的中药，“十八反”反而会使人们对这些可能存在的真正相反的药物的进一步的认识和探索带来负面影响。

⑥朱良春老最后指出：“十八反”之说不能成立，“十九畏”更属无谓。对于古人的东西，应予批评地吸收，不是凡古人说的就一定对，古人有大量好的经验，但限于时代条件，也有不少不可取的，如《神农本草经》说丹砂（朱砂)“可久服”，李时珍《本草纲目》说马钱子（番木鳖)“无毒”等皆是。现在应该是为“十八反”平反的时候了！不知医界贤达以为然否？
－－－－－－－－－－－以毒攻毒从这里得到了论证
－－－－－－－－－－－在临床十几年，也有一些机会应用验证十八反。因为有人亲身试验后，总结出十八反均是不合实际的（原话记不清了，其意来自《重审十八反》)。但我的体会是，十八反是有应用和禁用条件的。
     举一例，本人曾经在一个年纪较轻的人身上使用过附子和瓜蒌 ，附子5克，瓜蒌10克，以及其它药物，效果是不错，这个人素体健康，来治的是外科病；而另一个人（女，将近50岁)用之就不好了，因为此女原有心脏疾病，尽管这两位药用量并没有前一例男子的用量大，仍然出现心慌加重、心率加快的现象。因处方中有明显的十八反，药房要求在处方上双签字，以示医者负责，我当时双签字时，反复检查了患者的辨证结论，自认除了心脏的病史外并无禁忌，而其当时来诊时并无心慌，心率也正常。因此在这位女病人身上使用时是从很小的量开始，而且使用制附子先煎至少半小时。
     从这两个人应用附子和瓜蒌的经历使我认识到，十八反十九畏可能不是虚言，可能也是由血的教训的，只不过在古人当时的条件下，无法进一步明确它们的适应症，禁忌证。如果诸位同道有意、有机会，不妨在这方面多做些实际工作。
－－－－－－－－－－－夹生医先生,可以把你說的兩例之全部用藥列出嗎?
除了患者病情的不穩定因素外,有時心悸也可以是一些想象不到的因素引起的.
比如,丹參反而是頗易加重心悸反應的常用藥.
目前的制附工藝,附子泡膽巴後,要再活水漂洗五天!
5g的藥力,恐連古法砂炒炮附之0.5g左右,也不知有沒有?
附子劑的副作用,其實多數是加工時的多種工業添加劑引起的,但一般是在大量(100g以上)且持續用藥時才出現.

[ 本帖最后由 上正 于 2007/10/10 14:24 编辑 www.med126.com]