2009年内科主治医师考试经典习题解答（5)
【内科学】1.最容易发生房室传导阻滞的是
A.急性前壁心肌梗死
B.急性前间壁心肌梗死
C.急性高侧壁心肌梗死
D.急性后壁心肌梗死
E.急性下壁心肌梗死
答案及解析：E
心律失常：见于75％～95％的病人，多发生在起病1～2周内，而以24h内最多见；可伴乏力、头晕、晕厥等症状。是急性心梗早期死亡的重要原因之一。可将其分为快速心律失常和缓慢心律失常两类。快速心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上)，成对出现或呈短阵室性心动过速；多源性或落在前一心搏的易损期时（R在T波上)，常为心室颤动先兆。AMI合并的一系列快速室性心律失常，反应了缺血心肌的电不稳定性，其发生系由于心肌梗死导致的不应性离散而易于发生折返所致。室上性心律失常包括房性早搏、室上性心动过速、房扑、房颤，其中房性早搏发生率较高可见于20％～25％的AMI患者。医.学 全,在.线,提供www.med126.com室上性心律失常被认为可能是心力衰竭的表现之一，或心房梗死及心电不稳定等原因所致。非阵发性交界区性心动过速常为一过性的，对血流动力学影响不大，有时可不处理。缓慢性心律失常包括窦性心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞，多伴发于急性下壁心肌梗死，并伴有迷走神经张力增高的表现如恶心、呕吐、低血压，经一般处理，数目常可恢复，这种房室传导阻滞部位常在希氏束以上，常为可逆的。10％～20％的AMI患者合并有束支传导阻滞，严重时亦可引起三度房室传导阻滞，阻滞部位常位于希氏束以下，常为广泛前壁心肌梗死引起，多为不可逆的，可进展发生猝死。总之，前壁心梗常易引起快速性心律失常，下壁心梗易引起缓慢性心律失常。
【内科学】2.慢性肺脓肿最常见的并发症是：
A.脓胸
B.心包炎
C.脑脓肿
D.支气管扩张
E.大咯血
请问为什么？
答案及解析：本题选D.
肺脓肿急性阶段如未能及时有效的治疗，如支气管引流不畅，抗感染治疗效果不佳，不充分、不彻底，迁延3个月以上即为慢性肺脓肿。在病理表现中，使支气管管壁的弹性纤维和平滑肌破坏、断裂，支气管变薄，弹性下降，易于扩张。
（咯血是一个症状，不是一个并发症)
慢性肺脓肿的病理变化
1、大量坏死组织残留在脓腔，脓腔壁纤维组织增生，脓腔壁增厚伴肉芽组织形成。
2、在肺脓肿形成过程中，坏死组织中残存的血管失去肺组织的支持，管壁损伤分可形成血管瘤。（为反复中、大量咯血的病理基础)
3、腔壁表面肉芽组织血管丰富，也可引起咳脓血和小量咯血。（咯血)
4、可累及周围细支管，引起变形和扩张。（咯血)
【内科学】3.关于慢性肺心病心力衰竭的病人使用利尿剂，下列哪项是正确的
A.出现浮肿即可使用
B.浮肿严重者应迅速利尿
C.血钾不高。利尿同时，只要患者有正常排尿即应常规补钾
D.为避免出现代碱，常用醋唑磺胺
E.足量，持续使用效果较好
学员提问：AB为什么不正确？
答案及解析：本题选C.
A和B都不正确。心衰症状严重时，可迅速利尿。
对于慢性肺心病出现右心衰竭的患者，一般经过氧疗、控制呼吸道感染、改善呼吸功能、纠正低氧和解除二氧化碳潴留后，心力衰竭症状可减轻或消失，患者尿量增多，水肿消退，肿大的肝缩小、压痛消失，不需常规使用利尿剂和强心剂。医.学 全,在.线,提供www.med126.com病情较重或上述治疗无效者可酌情选用利尿剂和强心剂。重度而急需行利尿的患者可用呋塞米20mg，肌注或口服，使用过程中注意补充钾盐和其他电解质。
在肺心肺患者中，利尿剂的使用过猛对慢性肺心病患者了有其不利的一面。
1、大量利尿剂后可以使痰液变粘稠，不易咳出
2、可导致低钾、低钠、低氯等电解质紊乱
3、可使血液粘滞性进一步升高。
因此在使用利尿剂时，原则是小剂量、联合使用排钾和保钾利尿剂，疗程宜短，间歇用药。
【内科学】（4、5共用备选答案)
A.维拉帕米
B.洋地黄
C.利多昔因
D.地尔硫
E.普罗帕酮
5.预激综合征合并快速心房颤动的首选治疗药物是
答案及解析：3.B4.E
洋地黄类药物：洋地黄已有200多年的应用历史，但仍然是治疗心力衰竭的主要药物。1)常用洋地黄制剂及剂量：地高辛片0.25mg/d，约经5个半衰期（5～7天)后可达稳态治疗血浓度。毛花苷丙（西地兰)注射剂0.2-0.4mg/次，根据病情可重复使用多次，24小时总量1.0-1.6mg静脉注射；毒毛花苷K注射剂0.25-0.5mg/次，静脉注射。2)适应证：中、重度收缩性心力衰竭患者，对心室率快速的心房颤动患者特别有效。医.学 全,在.线,提供www.med126.com3)不宜应用的情况：①预激综合征合并心房颤动；②二度或高度房室传导阻滞；③病态窦房结综合征，特别是老年人；④单纯性舒张性心力衰竭如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰竭的患者；⑥急性心肌梗死，尤其在最初24小时内，除非合并心房颤动或（和)心腔扩大。预激综合征合并快速心房颤动的选治疗药物是普罗帕酮（首选治疗是电复律)。
