2011年内科主治医师考试经典习题解答（21)
1、男性患者，42岁，1d前出现颈部活动受限，同时伴有疼痛，其诊断可能是下列疾病，除外
A.颈部软组织损伤
B.颈部肌肉扭伤
C.脑膜炎
D.肥大性脊椎炎
E.颈椎结核
答案及解析：本题选Ｃ
题干：“1d前出现颈部活动受限，同时伴有疼痛”在：脑膜炎的临床表现中不会出现，祝您学习愉快！
脑膜炎临床病理联系 ：
急性化脓性脑膜炎在临床上除了发热等感染性全身性症状外，常有一系列神经系统症状，表现为：
（1)颅内压升高症状：头痛，喷射性呕吐，小儿前囟饱满等。www.med126.com这是由于脑血管充血，蛛网膜下腔渗出物堆积，蛛网膜颗粒因脓性渗出物阻塞而影响脑脊液吸收所致，如伴有脑水肿，则颅内压升高更加显著。
（2)脑膜刺激症状：颈项强直。炎症累及脊髓神经根周围的蛛网膜、软脑膜及软脊膜，致使神经根在通过椎间孔处受压，当颈部或背部肌肉运动时可引起疼痛，颈项强直是颈部肌肉对上述情况所发生的一种保护性痉挛状态。在婴幼儿，由于腰背肌肉发生保护性痉挛可引起角弓反张（episthotonus)的体征。此外，Kerning征（屈髋伸膝征)阳性，是由于腰骶节段神经后根受到炎症波及而受压所致，当屈髋伸膝试验时，坐骨神经受到牵引，腰神经根因压痛而呈现阳性体征。
（3)颅神经麻痹：由于基底部脑膜炎累及自该处出颅的Ⅲ，Ⅳ，Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ对颅神经，因而引起相应的神经麻痹征。
（4)脑脊液的变化：压力上升，混浊不清，含大量脓细胞，蛋白增多，糖减少，经涂片和培养检查可找到病原体。脑脊液检查是本病诊断的一个重要依据。
2、女性，61岁，早晨起床突然发现口角歪斜。查体发现双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，露齿口角偏左，面部痛觉正常，其诊断为
A．右侧中枢性面瘫
B．左侧中枢性面瘫
C．右侧周围性面瘫
D．左侧周围性面瘫
E．双侧周围性面瘫
答案及解析： B
中枢性面瘫： 病变一侧皮质核束损害所致，表现病变对侧眼裂以下面瘫。
面神经核上行通路任何部位受损都可以引起中枢性面瘫，最常见的受损处是内囊。可能的病因是：颈内动脉系统闭塞，尤以大脑中动脉主干及分支闭塞更为多见，也可因血管瘤或高血压性血管病变所致颅内出血以及颅内肿瘤所致。
中枢性面神经麻痹，于颜面上部的肌肉并不出现瘫痪，因之闭眼、扬眉、皱眉均正常。面额纹与对侧深度相等，眉毛高度与睑裂大小均与对侧无异。www.med126.com中枢性面神经麻痹时，面下部肌肉出现瘫痪，即颊肌、口开大肌、口轮匝肌等麻痹，故患者于静止位时该侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿动作时口角歪向健侧。
中构性面神经麻痹时，颜面不对称并不明显，移行于面肌痉挛者极为罕见。中枢性面瘫往往伴有偏瘫之其他体征，如腱反射异常、Babinski氏征等。
3、急性多发性炎症脱鞘性神经根神经病的首发症状通常为
A．呼吸困难
B．四肢远端对称性无力
C．排尿困难
D．双侧周围性面瘫
E．吞咽困难
答案及解析：本题选B
急性多发性炎症脱鞘性神经根神经病发病急，进展快，约半数以上患者在神经症状、体征出现之前数日或数周（约2-3周)有上呼吸道感染或胃肠道感染症状，少数有免疫接种史。首发症状多为运动障碍，四肢远端对称性无力，很快加重，并迅速向近端发展，可波及躯干及颅神经。严重病例可在数日内因上升性瘫痪累及肋间肌、膈肌导致呼吸困难，或因病变累及延髓引起呼吸困难危及生命。瘫痪为弛缓性，肌张力低，腱反射减弱或消失，病理征阴性。www.med126.com多数病例病情迅速发展，约3至5天内达高峰，1～2个月后开始恢复。主观感觉障碍表现为麻木感、烧灼感和神经根性疼痛，检查可有手套样、袜套样感觉减退或消失，或有感觉过敏区，腓肠肌常有压痛。颅神经麻痹亦为本病常见症状，面神经瘫痪最常见，可以双侧受累，亦可为单侧；其次为吞咽、迷走神经受损，表现为声音嘶哑、进食反呛、吞咽困难。而动眼、外展、舌下、三叉神经的损害较为少见。植物神经功能障碍可有括约肌功能障碍，尿粪潴留或失禁，血压不稳，心动过速或过缓，出汗，皮肤潮红，手足肿胀及其他皮肤营养障碍，后期可出现肌肉萎缩。本病常见的并发症是肺部感染、肺不张，较少见的是并发心肌炎、心力衰竭、消化道出血等。
4、三叉神经痛最常发生的部位是三叉神经的
A．第一支
B．第一、三支
C．第一、二支
D．第二支
E．第二、三支
答案及解析：本题选B
三叉神经痛多发生的部位:
三叉神经痛病人疼痛发作的部位，局限于三叉神经分布区域内，不超越三叉神经的分布范围。疼痛多为一侧性，最多见为一侧的第二、三支分布区域痛，其次为第二或第三支分布区域单独疼痛，以第二支最常见，第三支次之，单独第一支分布区域痛者很少见，约占2%－5%。
疼痛多沿神经分支的走行分布，如第一支的疼痛的部位往往在眼的表浅或深处、上睑及前额。第二支疼痛部位在颊部、上唇和齿龈，而硬腭疼痛者很少见。www.med126.com第三支的疼痛部位在下唇、齿龈，涉及舌部者较少。第二和第三支的疼痛可沿其分支向颞部房舍，比较有规律性。疼痛也可较长时间局限于一支分布区域。疼痛的扩散不呈跳跃式，如第三支痛不会越过第二支而到第一支痛。疼痛亦不越过中线，即使双侧患者，一侧发作时也不越过对侧。
其原因在胚胎发育时第一支与第二、三支分别有两个神经节发育而来。疼痛可局限于一支的分布区域内，或仅限于一支的部分分布区域内。也可同时侵犯二支，但三支同时受侵犯者不多。少数可为双侧（约占 3% )。但也不是同时发病，往往一侧首先发病，经过一时期后，另一侧才出现症状，即使双侧同时发病也各有其发作周期，或一侧疼痛较为严重，一侧交情，而且并非同时发作。
