外科学主治医师《答疑周刊》2013年第17期
1男性，60岁。主因呕血约300ml，昏迷1小时入院。查体：T38.3℃。BP：60／40mmHg，P120次／分。肝病面容，腹软，左肋缘下可触及脾脏，移动性浊音（+)。既往乙肝病史20余年。患者可能的诊断包括（)。
A.胃穿孔
B.休克
C.慢性乙型肝炎
D.肝硬化
E.肝癌
F.门脉高压
G.肝癌破裂医学全在.线.提供, www.lindalemus.com
H.胆囊结石
I.脾大
J.特发性血小板减少性紫癜
K.溶血性贫血
L.系统性红斑狼疮
【答案】BCDEFI
【解析】上消化道出血的鉴别诊断包括：“杨门烂，挨单刀”，结合本患者具体病史，考虑：慢肝、肝硬化、肝癌，及其并发疾病包括：门脉高压、脾大、休克等。这道题需要注意下G，之所以不会选择是因为肝癌破裂出血的临床表现为：肝包膜下出血者表现为突发肝区痛，右上腹包块迅速增大。肝区压痛及局朝肥紧张等，可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、头晕、心悸、脉搏加快、血压下降等血容量不足的表现，若肝癌破裂较小，出血缓慢，可无血容量不足的表现，或仅有肝区局限性轻微疼痛，3-5天后自行缓解；肝癌破裂穿破包膜进人腹腔者，表现为突发上腹剧痛，继而疼痛减轻，并扩散至全腹，同时伴有急性出血和腹膜炎的表现，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏加快、腹肌紧张，移动性浊音阳性，患者很快进入休克状态。上腹剧烈疼痛发生率为54%-100%，休克发生率为17%-100%，腹膜刺激征可达92%以上。故本题不选G
2男性，60岁，近1个月自感右肢沉重酸胀，右踝部水肿，踝内上方片状脂肪坏死，色素沉着。若患者右踝部出现红肿硬条索，有触痛，则考虑为
A.血栓闭塞性脉管炎
B.下肢深静脉瓣膜关闭不全
C.单纯性下肢静脉曲张
D.血栓性静脉炎
E.下肢动脉硬化性闭塞症
【答案】E
【解析】根据题目的叙述 医,学.全在.线搜集.整理 www.lindalemus.com，提出要点就是患者出现了踝内上方片状脂肪坏死，自感右肢沉重酸胀，男性，60岁，有触痛。在这些症状中，同时能满足的只有下肢动脉硬化性闭塞症。下肢缺血的常见原因是动脉硬化性闭塞症，本病多见于男性，发病年龄多在45岁以上。肢体慢性缺血时，皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。后期可出现在静息状态下仍有持续疼痛（称为“静息痛”)，皮肤温度明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。
2013年外科学考试题库（最新版)
