外科学主治医师《答疑周刊》2013年第25期
1男性，45岁，右上腹反复发作绞痛3年，2小时前饮酒后出现上腹部剧痛，即转为全腹。痛。查体：病人烦躁，四肢发冷，脉率120／min，血压11.9／7.9kPa（90／60mmHg)，腹胀，全腹有压痛、反跳痛。该病人最可能的诊断是
A.急性胃溃疡穿孔
B.急性梗阻性化脓性胆管炎
C.急性出血坏死性胰腺炎
D.急性胆囊炎
E.急性绞窄性肠梗阻
【答案】A
【解析】急性出血坏死性胰腺炎1.腹痛、腰背部，肩胛部放射痛，或腰部呈束带样疼痛。发病前有无暴饮暴食（特别是酒和油腻食物)、外伤、情绪激动，恶心、呕吐蛔虫或便血史。2.体检注意巩膜、皮肤有黄染，休克、脐或腰背部皮肤颜色青紫、水肿和压痛。腹部压痛及反跳痛的部位，肌紧张的程度和范围，腹部包块、腹水，肠鸣音减弱或消失，腮腺及睾丸肿痛。
溃疡急性穿孔时，胃、十二指肠内富有高度酸性或碱性内容物突然流入腹腔，因强烈的化学性刺激而发生化学性腹膜炎。立即出现剧烈而持续的上腹疼痛，伴有恶心呕吐。疼痛自上腹波及全腹。由于穿孔流出物多积存在右上腹、膈下区域，常引起肩部疼痛。若流积于右下腹腔，可发生右下腹疼痛，甚似急性阑尾炎穿孔。因疼痛难忍，患者常呈极度烦躁不安，出现面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、脉搏细数、血压下降等休克症状。呼吸运动变浅，腹式呼吸受限。腹肌极度强直、板样硬，右下腹与上腹部均有明显的压痛及反跳痛。肝浊音区缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。此阶段持续时间较短，多在穿孔后1-2小时。
2.男性，32岁，胃大部切除术（毕Ⅱ式、近端空肠对小弯)术后10天，上腹部胀满，进食后加重，伴上腹部疼痛及恶心、呕吐，吐出物为胆汁样液体，不含食物，量较多。查体：上腹略饱满，轻压痛。最可能的原因是
A.吻合口梗阻
B.输出段梗阻
C.胃排空延迟
D.倾倒综合征
E.输入段综合征
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【解析】
1输入襻梗阻：
①急性：完全性；呕吐物量少；多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。
②慢性：不完全性，呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，多不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗，无效再手术。
2.输出襻梗阻：上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术。
3.吻合口梗阻：吻合口太小或是吻合时胃肠壁组织内翻过多而引起。如内科无效，手术。
3.男性，19岁。左腰背部撞伤7小时，腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐2小时。查体：Pl20次/分，BP75/45mmHg.腹膜刺激征（+)，左肋膈角区叩击痛（+)。肠呜音减弱。
（1)最可能的诊断是
A.膈肌破裂
B.小肠破裂
C.左肾破裂
D.脾破裂
E.腹膜后血肿
【答案】D
【解析】脾破裂诊断原则：
1.外伤史，多因直接暴力所致，少数为间接暴力所致。左下胸及左上腹部外伤常致脾脏破裂，尤以左下胸肋骨骨折时更易发生。
2.腹痛。
3.内出血或出血性休克表现。
4.腹膜刺激征，单纯脾破裂早期腹膜刺激征较轻。
5.诊断性腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。
6.B型超声波一般可以确诊。
7.少数需借助CT、MR或脾动脉造影确诊。
（2)其临床特点中，不正确的是
A.发病率占腹部损伤的40%～50%
B.真性破裂占85%
C.治疗原则是采取紧急手术处理
D.成人术后暴发型感染的发病率一般不超过1%
E.如果出现暴发型感染以大肠杆菌为主要病原菌
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【解析】解析：脾脏是最容易受伤的器官，其发生率占各种腹部损伤的40%～50%.临床所见的脾破裂，约85%是真性破裂。脾破裂一经诊断，原则上应紧急手术。成人脾切除术后，暴发型感染的发病率一般不超过l%.脾切除术后暴发型感染的主要病原菌是肺炎球菌。
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