入 院 记 录
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姓 名 |
张小 |
工 作 单 位 |
无 |
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性 别 |
女 |
职 别 |
无业 |
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年 龄 |
65岁 |
入 院 日 期 |
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婚 否 |
已婚 |
病史采取日期 |
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籍 贯 |
四川省 |
病史记录日期 |
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民 族 |
汉族 |
病史陈述者 |
患者本人(可靠) |
主诉：间断性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周
现病史：患者缘于1年前无明显诱因出现左鼻出血，量少，无咳嗽、咳痰、无发热、盗汗，以为“感冒”经当地卫生院冶疗后无好转（治疗不详)。以后反复发作，呈间断性，1月前患者再次鼻出血并出鼻塞，鼻塞为不完全性，遂到重庆九院求治，九院诊断为“左鼻腔新生物”，并给予取活检病检示：“（左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”，建议手术，今来我院求治，门诊以“（左鼻腔)恶性黑色素瘤”收入院。患病以来，患者精神好，食欲佳，大小便无异常。
既往史：平素体健，否认有“肝炎、结核、霍乱、伤寒、痢疾”等传染病史，无重大手术及外伤史，否认有食物、药物过敏史，否认有输血及代血制品史，未按计划预防接种。
个人史：出生原籍，未到外地久居，否认有“疫水、疫区”接触史。生活规律有烟酒嗜好。无高血压及糖尿病史。49岁绝经，夫妻关系和睦，有一子四女，体健。
家族史：否认有明确家族性传染病及遗传病史。
体 格 检 查
体温 36。
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀癍，无皮疹，溃疡，无皮下出血，毛发分布正常，无稀疏、脱落，温度与湿度正常，弹性正常，无肝掌，无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，头颅大小正常，无畸形、无压痛、包块及凹陷眼睑无水肿，无下垂、无倒睫，结膜无充血、水肿无黄染，瞳孔等圆大，约0。3厘米，对光反射正常。耳、鼻、咽、喉见专科检查。口唇红润，舌苔正常，无偏斜，颈部无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，无怒张，气管正中，肝颈静脉回流征（—)，甲状腺无肿大，胸廓正常，无桶状胸、漏斗胸，双侧呼吸运动正常，肋间隙无增宽、变窄，触诊双侧语颤一致，无胸膜磨擦感，无皮下捻发感，叩诊双侧为正常清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，无胸膜磨擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，叩诊心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，心音正常，A2=P2各瓣膜听诊未闻及病理性杂音，无心包磨擦音。周围血管征无大血管枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征，无脉搏短绌、奇脉、交替脉。腹部平坦，未见肠型及蠕动波，触诊柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征（—)，双肾区无叩痛，移动性浊音（-)，肠鸣音正常。肛门外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，四肢关节无红肿及水肿，活动自如。肱二头肌反射及膝腱反射正常引出，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。克尼格氏症、布鲁辛斯基氏征阴性。
专科检查：
耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，外耳道无异常分泌物，鼓膜正常，双侧乳突区无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻 咽镜检查：鼻咽部未见新生物。
咽：咽部无充血，双侧扁桃体不大，表面光滑，悬雍垂居中，咽反射灵敏。
喉：间接镜下见：会厌无充血、肿大，抬举良好，梨状窝无积液，双侧侧声无充血，表面光滑。双侧声带活动度良好，声门闭合好。
实验室及特殊检查
X院病检示：“左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。
最后诊断： 初步诊断：
恶性黑色素瘤（左鼻腔) 恶性黑色素瘤（左鼻腔)
X X
2005／9／9
病 程 记 录
患者张小，女，65岁，因“间断性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周”，于
病历特点：
1、 老年女性患者，
2、 病程1年
3、 主要症状为间断性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周
4、 查体：外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽部未见新生物。
检验及其它检查结果：重庆九院病检示：“（左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。
诊断分析：1、老年女性患者，2、病程1年 3、 主要症状为间断性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周 4、外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽部未见新生物。5 辅助检查：重庆九院病检示：“（左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。
初步检查：恶性黑色素瘤（左鼻腔)
诊疗计划：1、完善血、尿、便三大常规、肝功、肾功、乙肝三对检查
2、心电图检查、胸片、副鼻窦CT
3、择期手术
4、待上级医生查房后指导治疗
查房记录
今日查房，听取病史汇报，查看病人，并检阅病历，分析该患者有以下几个特点：1、65岁女性患者，2、病程1年 3、主要症状为间断性左鼻出血1年，加重伴左鼻塞4周 4、外鼻无畸形，鼻前庭皮肤无红肿、疖，鼻中隔无偏曲，左侧鼻腔粘膜慢性充血，左腔见一暗红色新生物堵塞，未见左下鼻甲及其余鼻甲，各副鼻窦体表投影区无压痛。间接鼻咽镜检查：鼻咽部未见新生物。5 辅助检查：重庆九院病检示：“（左侧鼻腔)恶性黑色素瘤”。据以上几个特点，诊断恶性黑色素瘤（左鼻腔)。李医师指示，积极术前准备，择期手术。
