关键词： 药物治疗 心理治疗 

　　The Application of Drugs in Psychotherapy
　

　The authors reviewed the positive and negative effects of drugs on psychotherapy.　The application of drugs based mainly not only on diagnostic types and subtypes, but also on the goals and stages in the treatment process.　Psychodynamic meanings about medication in psychotherapy were also discussed.

　　Key words: Pharmacotherapy, Psychotherapy

　　早在五十年代中期，美国精神病学和其它心理卫生专业人员对药物治疗单用或结合心理治疗就存在分歧［1］。随着心理治疗和药物治疗经验的积累，另有一种逐渐增加的倾向则是主张心理治疗和药物治疗的结合［2］。本文就心理治疗过程中药物使用的有关问题作一综述，总结药物治疗对心理治疗可能的影响，哪些情况需要用药、用药可能出现的心理动力意义等。
　　1　药物对心理治疗的可能副作用
　　(1)药物导致症状减轻，病人寻求心理治疗的动机减弱。大多数精神药物能有效地缓解病人的精神烦燥，神经症性焦虑，或其它症状，这样病人对心理治疗的动力将会大大减弱［1］。根据这一假设预测如药物太有效，病人就不再寻求心理治疗，因为他已从症状减轻中感到满意，于是停止进一步的深层次的人格特征的改变［3］。
　　(2)药物治疗削弱病人的防御能力。一种药物的药理效应会过早削弱一些重要防御功能，接着会发生症状替代或其它症状形成的补偿机制。有人报道心理治疗实践如催眠治疗后可能会有新症状的形成［1］。这是假设症状在冲突与防御之间维持一种平衡，焦虑、抑郁、紧张过早减轻会扰乱这一平衡而且释放更深层次的冲突［1，3］。
　　(3)对期望接受心理治疗的病人来说，药物治疗可能产生有害的影响［1-4］。如病人期望心理治疗而给病人服药会有一定副作用。病人会对药物没有兴趣，对药物怕成瘾或怀疑者也可能不服从治疗或不规则用药；另一方面可能使有些病人感到失去自尊，他以把开药方当成外界的一种控制，或认为治疗者认为他已不能处理自己的问题，特别是对有一定文化层次、重视心理治疗和自我实现者。对心理治疗的期望因社会地位、病人的文化层次不同而不同，在一些相信心理治疗的病人中，用药常被认为是一种失败。
　　2　药物对心理治疗可能的正性效果
　　2.1　药物使病人易于接受心理治疗
　　这一假设最常用于心理和药物结合治疗的原理中。其机制认为是药物的药理作用改善了病人因中枢神经系统功能失调所产生的症状，病人的心理病理和/或情感障碍减轻，继而病人的不适感减少，此时病人能更好地在心理治疗中进行交流和获益［1，3］。一方面，有一定水平的焦虑、恐惧症状对维持心理治疗的动机是很有必要的；另一方面，过度的紧张、焦虑症状也常导致病人有效参与心理治疗的能力下降。
　　2.2　药物影响自我功能而促进心理治疗
　　有些药物影响言语技巧、改善认知功能、改善记忆、减少分心，促进注意集中等。这些心理功能或能力是自我功能的主要成份，因为适当的自我功能是参与心理治疗的必要条件，且能增进病人从心理治疗中获益［3］。
　　2.3　药物促进疏泄
　　疏泄(Cathersis)是心理治疗的一种基本技术。在癔病的研究中，一些药物特别是静注巴比妥类药物已用于促进这种效应［1］。这些药物能帮助发现记忆、降低防御、使病人防御的材料进入意识［1，4］，增强自我意识感觉、情绪情感、躯体经验的感觉等，以促进心理治疗进程。
　　3　决定心理治疗中使用药物的因素
　　许多因素影响心理治疗中使用药物的决定，最关键的是治疗者对治疗的取向及诊断［1，3］。
　　3.1　治疗者对治疗的取向
　　领悟取向的心理治疗者较少使用药物［4］。因为使用药物①使治疗者脱离了中立的观察者角色；②也表示一种主动的操纵，使治疗重点转移到对症状的解除；③药物可满足某些驱力，也使治疗关系趋向现实关系；④药物的应用掩盖了症状，增加理解上的困难；⑤应用药物后，潜意识的心理冲突往往不易被激发出来。但在下述情况下可适当用药：①焦虑过强妨碍治疗进程时；②失眠过于困扰时；③创伤性神经症用药催眠进行麻醉分析时。支持性心理治疗中使用药物非常普遍。
　　3.2　诊断
　　决定用药或心理治疗，诊断是另一关键因素。
　　重性抑郁或精神分裂症病人特别是急性期，药物治疗仍是非常有价值的方法［1，5］。中度以下非精神病性抑郁病人对认知心理治疗或抗抑郁剂哪种反应好些仍无定论。一般认为结合认知治疗和药物治疗对急性期反应并不比单药治疗优越，但对于复发预防方面，大多数研究认为认知治疗单用或结合用药优于单药治疗。慢性抑郁病人对药物和心理治疗两种方法比急性抑郁者都要差。有家族抑郁史、REM潜伏期缩短者对药物反应较好［1，6］。
　　不少研究者将心理社会干预方法应用到精神分裂症的治疗中［5，7，8］。但一般认为，没有适当的药物稳定，单从心理治疗不能取得效果。也有研究提示：在药物的维持下，采用社交技能训练如角色扮演、练习、家庭作业等不失为改善精神分裂症病人的一种行为治疗方法［9］，使病人在缓解精神症状的同时获得一些社交知识和技巧。也有研究者对精神分裂症病人进行不同家庭干预计划的研究［1，10-11］，这样能有效减少精神分裂症病人的复发倾向，病人的社会功能可能得到提高。
　　强迫障碍中不同亚型治疗选择不同。只有强迫思维无仪式动作者药物治疗为首选；有仪式行为的强迫症患者，既可用药物也可单用行为治疗；有妄想信念或合并重性抑郁等强迫症患者，往往先用药物控制某些病态信念或症状，再合并行为治疗消除一些仪式动作。焦虑症本身具有生理和心理两种成分。生理症状如自主神经过度活动、运动紧张可通过抗焦虑药物的应用得到缓解，但心理症状如不合理的恐惧、害怕、担心及人际关系困难，则要领悟取向心理治疗、认知治疗或行为治疗来改善。对严重源于心理冲突或同时存在人格障碍者需更深层次的心理治疗。
　　人格障碍患者对心理治疗有特别的阻抗，倾向于发展破坏性的治疗性移情。鉴于此，临床医生提出了各种治疗方法，如采用抗精神病药物。有调查认为56％的门诊此类病人接受药物治疗［1］，但心理治疗、药物治疗均有非常高的脱治率。药物与心理治疗结合使用，借药物帮助病人获得情绪气氛，病人能更好地利用心理治疗，心理治疗反过来也可增加服药的顺从性，这种结合治疗的方式也许能使脱治率得到一些控制。
　　神经性厌食被认为是有多种生理、心理、社会功能缺陷的一种障碍，需要药物和心理治疗结合。药物主要处理体重低、抑郁、强迫焦虑等症状，心理治疗主要处理摄食行为、社交技能缺陷、家庭交互影响、害怕成熟、独立及体象的歪曲等。
　　总之，药物和心理治疗的选择性涉及不同的诊断及同一诊断的不同亚型。
　　3.3　治疗背景
　　药物治疗家与心理治疗家分开进行与否也是一个不可忽视的因素。国外问卷调查显示：心理治疗家治疗的病人中79％接受了药物治疗，精神病学家治疗的病人中63％接受心理治疗［1］。国外大多数情况是心理治疗者不能处方药物，而需要医生开药，精神科医生由于时间知识的限制，不能同时提供心理治疗，这种三角关系会使病人得到更丰富的治疗计划，但也让病人对两种不同的观点和知识背景感到迷惑［1，12］。国内大多数心理医生曾经从事过精神科工作，有处方权力。也有纯心理系毕业从事心理治疗不能开处方的，这样，心理医生同时可以开处方的则合并用药的机会较多，心理治疗家不能开处方的则要另外的医生开药，合并用药的可能性相对较少。如心理治疗和药物治疗是不同医生进行的话，就要协调好其中的关系，避免两个医生间出现分裂的倾向［2］。
　　其它因素还包括治疗形式(个别、团体、家庭或婚姻治疗)、治疗会见频度和长度、治疗目标(最小花费、症状减轻、复发预防、人际改变等)、药物的种类、服药方式等［1，3］。
　　4　心理治疗中用药可能的心理动力学意义
　　心理治疗过程中不同时期给药可能有不同的意义。决定给药一般有几个时间可以考虑：开始治疗时或治疗早期或延迟给药。在第一次会谈就决定给药或在治疗的早期给药，这种方式在大多数心理治疗与药物治疗结合的研究中均是这样。从治疗初期就开始用药，如一组单用药物治疗，另一组除常规用药外，还采用不同的心理治疗方法，然后评价两种治疗的效果。在治疗实践中，第一次或治疗早期就决定给药者大多是重性抑郁、精神分裂症、强迫症等患者。间断给药用于人格障碍特别是边缘性人格障碍者。然而也有人提出不必在进行心理治疗时就开始给药，因为有些病人只需接受心理治疗。但治疗者需注意到在治疗过程中适当时候加药，不仅导致病人的躯体副作用，也可能逆转某些心理反应［1，2］。
　　延迟给药是在心理治疗中期，也有在终止期才开始用药的。一般心理治疗过程中给药会引起病人许多意识、潜意识的反应［4］。治疗者在病人愿意接受药物之前，应作些必要的处理。通常病人可能对心理治疗者及其影响力有种种神奇与万能的想法，这种想法会投射或转移到药物的使用上(药物象征性代表了治疗者)。如患者期望被爱、受对象控制，可籍药物来满足。病人如因与治疗师关系亲近而焦虑或不愿接受治疗者对症状做心理上的解释，使用药物可让病人治疗效果合理化。认为看病必须开药的病人，对开药的医生会有正性移情，他把给药看成是关心，但如医生拒绝病人服药要求，病人会感到医生在阻止他。对这种病人通常可将给药作为一种辅助工具，加强患者对治疗师的正面的信赖关系［1，4］。另一些病人认为医生开药是对他本人无兴趣，或认为药物对他是一种威胁，认为是医生控制的手段，或认为医生缺乏技术，这可能是移情的结果或是文化信念的不同［1，2，4］。
　　终止期用药，药物可能成为医生与病人分别后保持接触的象征。
　　在心理治疗过程中介绍用药也有复杂的反移情。如医生感到无助或无能状态，害怕病人的症状反复，或其它情绪等对一些特殊病人也可能造成不公正地开处方以远离或惩罚病人［2］。
　　作为治疗者需要辩认这些可能的移情、反移情反应，需要坦诚的处理并全面了解这些药物对这一特殊病人的心理意义。给药前事先向病人说明考虑用药的理由，要病人思考其可能性，这也让治疗者有时间发现急性移情资料。估计可能会产生严重的心理反应者，治疗者应事先给予小心解释。通常可在固定一个时间处理药物剂量、副作用等现实问题。如在每次会见的开始或最后几分钟谈论用药。这可避免治疗者在心理治疗中总涉及具体的药物问题。
5　小　　结
　　治疗者在选择治疗方法时，关键是要对病人问题有准确的理解，需要不断重新评价哪些病人适合作心理治疗，哪些适合药物治疗，或两者结合。研究显示，单用心理治疗对大部分障碍有效，包括轻、中度抑郁、某些焦虑障碍、适应性障碍、一些人格障碍等［2］。Sarwer-Foner［2］在一篇关于心理治疗中药物应用一般原则的文章中指出：医生感到病人通过努力可以掌握一些控制症状的方法时，采用心理治疗；如病人不能掌握和处理他们的问题或症状，则要用药物治疗或药物与心理治疗结合。总结以上分析，我们认为在心理治疗过程中需要用药的指征主要有以下几方面：①心理治疗过程中病人症状严重到精神病性程度，病人不能在心理治疗中处理自己的问题或症状变得更复杂，需要加用药物；②抑郁、焦虑严重到影响心理治疗过程也是抗抑郁抗焦虑剂的用药指征；③人格障碍的主要治疗是心理治疗，然而有些病人中严重的行为问题干扰治疗关系或病人处于危险状态，低剂量药物处理可促进病人对心理治疗的接受。
　　迄今为止已有不少关于药物和心理治疗方法的比较研究，由于研究方法上还存在很多缺陷，尚不足以提供确切的临床研究证据，但经验表明，心理治疗和药物治疗结合使用仍是充满希望和令人鼓舞的一大方向。

参 考 文 献
　　1，Beitman BD,Klerman GL.Integrating pharmacotherapy and psychotherapy. American psychiatric press, Inc.1991.21-43,121-142,291-309
　　2，Dewan MJ. Adding medications to ongoing psychotherapy:indications and pitfalls,American J of Psychotherapy,1992(1):102-110
　　3，Karasu TB.Psychotherapy and pharmacotherapy:toward an integrative model.Am J Psychiatry，1982,139(9):1102-1114
　　4，冯　榕编著.临床实用心理治疗.台湾，1987
　　5，Marder SR,Cronk KJ,Wirshing WC et al.Schizophrenia and behavior training.in Beitman BD,Klerman GL(ed).Integrating pharmacotherapy and psychotherapy.American psychiatric press,Inc.1991.311-328