关键词：巩膜
【摘要】 目的 观察巩膜倒扣在IOI羟基磷灰石义眼台植入术后的疗效。方法 行眼球摘除+球内容物剜除后倒扣于IOI义眼台前，再一期植入IOI义眼台于肌锥内。结果 随访6～24个月，均未发生义眼台排斥、暴露、感染、移位及眼球固定。结论 巩膜倒扣的应用减少了义眼台植入术后并发症的产生，是眼眶整形术中一种较为理想的方法。
【关键词】 巩膜倒扣；义眼台；应用
通常行球内容物剜除术或是眼球摘除术后若要保持眼球的原有形状，防止眼窝内陷，需向眼窝内植入相应大小的义眼台。但由于眼球壁前1/6的角膜区缺损或巩膜不同程度的萎缩，常需要异体巩膜来遮盖修补义眼台前端暴露部分。部分患者由于免疫排斥反应，使异体巩膜溶解坏死，导致义眼台暴露。我科于2003年3月～2005年3月采用自体巩膜倒扣于IOI义眼台前端植入肌锥内的方法矫正或预防眼眶凹陷15例15眼，获得较好的临床效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者共15例15眼。男12例，女3例。年龄8～58岁，平均34.6岁。所有患者均无光感。其中因眼外伤眼球不同程度萎缩14例（爆竹、石炮、雷管等爆炸伤和角膜溃疡并穿孔、球内容物脱出)，绝对期青光眼伴角膜葡萄肿自行溃破1例。
1.2 植入材料 采用国产天然羟基磷灰石义眼座，眼座直径为22mm、20mm、18mm 3种，孔径200～500μm，重量4～5g。
1.3 手术方法 本组均使用自体巩膜，术前行健眼A/B超检查，了解健眼直径，以便配置、准备合适的义眼座。常规内眼术前准备，用2%利多卡因2.5ml与0.75%布比卡因2.5ml等量混合，行术眼球后阻滞麻醉2ml和眼轮匝肌浸润麻醉3ml，点表面麻醉剂爱尔卡因4次。必要时术前肌注度冷丁50mg和异丙嗪25mg。沿角膜缘360°剪开球结膜，分离眼球筋膜，紧贴球壁套环缝线缝扎并剪断上、下、内、外4条直肌，分离球筋膜至后极部达视神经，用蚊式钳夹持视神经后，用视神经剪剪断视神经，摘除眼球，用合适直径的不锈钢球置于眼窝内压迫止血约10min，整理好直肌缝线，环形剪除角膜，剜除球内容物，彻底刮净色素膜，用5%碘酒烧灼巩膜内壁后用庆大霉素生理盐水反复冲洗。修剪眼球外壁的视神经，使其平整光滑，取合适并浸泡过庆大霉素生理盐水的IOI珊瑚义眼台，用处理好的巩膜（像帽子一样)倒扣缝合包裹戴在义眼台的前部［1］。视神经端位于正前方，义眼台后部不包裹，使其直接位于肌锥内，根据情况于前端合适位置（水平和垂直)标出上、下、内、外4条直肌附着点，并开约4mm×5mm的窗口，取出钢球检查无出血后植入自体巩膜倒扣并包裹好的义眼台，分别将上、下、内、外4条直肌缝合附着于4个窗的前瓣内侧面，用6-0可吸收线垂直间断缝合筋膜，水平连续缝合球结膜。涂抗生素眼膏于结膜囊内适量油纱填塞，加压包扎48h，给予止血剂3天，全身用抗生素3～7天，第3天后每天换药1次，并观察创口愈合情况及分泌物有无或多少，第5～7天拆结膜缝线，并配戴留置合适的眼模，手术20天后根据结膜囊大小、健眼虹膜、巩膜色泽及血管多少制定安放薄型义眼片。
2 结果
本组15例，随诊观察6～24个月，结膜切口一期愈合，未发现义眼台排斥、暴露、感染、移位。眼球上、下、内、外4个方向活动好，未发现眼球固定。
3 讨论
各种原因导致的失明患眼经过一段时间后都会有不同程度的眼球萎缩、眼窝凹陷，影响面部美观，是患者就诊要求行义眼台植入术的主要原因。通常术后安放合适的义眼片后能达到近似健眼的逼真效果，但传统的手术方法及义眼片也带来了一些棘手的并发症，常见的有术后植入的义眼台因异体巩膜液化、坏死而暴露、感染［2］。一般的手术方法为行球内容物剜除后将巩膜剪成两瓣或几瓣，把IOI义眼台植入肌锥内缝合巩膜。它的缺点是眼台不易固定在正常的生理解剖位置，容易顺植入路径脱出，眼球突度不理想。由于眼外肌位置异常，术后眼片活动差。另一种方法是：将义眼台植入巩膜腔内，再用异体巩膜修补剪除角膜后的缺损区。虽然没有破坏眼外肌的功能，术后活动度好，但部分患者在术后一段时间会出现不同程度的排斥反应，使异体巩膜溶解坏死，筋膜结膜裂开，义眼台暴露、感染。常需再次手术且效果不能保证［3］。常规的义眼片较厚，重量大，易导致患者睑下垂外翻，结膜囊下穹隆变浅，眼片容易脱出。
我科采用自体巩膜倒扣于IOI义眼台前端的方法：（1)去除了视神经、后极巩膜与色素膜紧密粘连的部分，减少或消除了引发交感性眼炎的可能性。（2)巩膜腔可根据眼台需要进行适当的扩大或缩小。（3)整个义眼台前端约1/2全部是倒扣的自体巩膜，不需缝合，避免了排斥反应的发生。（4)倒扣巩膜的义眼台处于眼窝生理解剖位置，术后眼球活动较好。（5)倒扣自体巩膜的义眼台后1/2暴露于肌锥内，有利于血管组织的长入，使其充分血管化，增强了IOI义眼台的隐藏固定性［4］。临床工作中我们的体会是：（1)分离筋膜、牵拉缝扎直肌时避免损伤直肌。（2)色素膜组织清除要彻底。（3)标志直肌附着点时，要先测量4条直肌附着点与眼球摘除前角膜中心的距离。（4)各直肌附着点开窗，缝合直肌于开窗前瓣内面。（5)其余未开窗的巩膜用小尖刀片刺通数处，以利血管长入。
术中使用的国产IOI珊瑚羟基磷灰石义眼台是一种独特的内联多孔性基质，其磷酸盐骨架成分与人类骨质成分很相似，且该材料无毒、生物相容性好，对受体无致敏作用，并且其多孔性为纤维血管等软组织提供了很好的生长支架。IOI义眼台球体轻，可直接吸附软组织，有利于植入物的固定，是目前理想的眼内植入材料［5］。
术后结膜囊内安装薄型义眼片，由于义眼台和义眼片重量轻，不易下垂。手术中由于采用自体巩膜倒扣附着于义眼台前端，避免了异体巩膜修补角膜缺损区所致的并发症，筋膜及结膜愈合良好，义眼台处于眼窝解剖位置，薄型义眼片附着性好，使患眼活动好，义眼片不易脱出，可达到与健眼相近的效果。因此自体巩膜倒扣于IOI珊瑚羟基磷灰石义眼台前端植入眼窝的应用及薄型义眼片的安装降低了并发症的发生率，减轻了患者的痛苦，改善了患者面容的美观，是一种较为理想的方法。
【参考文献】
1 林茂昌.现代眼部整形美容学.西安:世界图书出版公司,1997,441.
2 宋跃,张威,张辉.羟基磷灰石义眼座术式选择与术后并发症的处理.眼外伤职业眼病杂志,1998,20:198-199.
3 熊金卧,郭绒霞,马朝辉.羟基磷灰石义眼座植入术.中国实用眼科杂志,1997,17:569.
4 孟然.改良巩膜后肌锥内羟基磷灰石义眼座植入术.中国实用眼科杂志,2001,19:606.
5 苗云坤,袁援生.巩膜成形在义眼台植入术的应用.中国实用眼科杂志,2005,23:873-874.
