第三节 局部止血法
手术过程中的组织切开、分离等都会引起出血。及时完善的止血(hemostasis)，既能减少失血量，保持手术野清晰，还可避免术后出血与继发感染，是一项最重要的基本操作。外科医生控制出血的能力是衡量其技术熟练与否的标准之一。
(一)压迫止血法
手术中有较广泛的毛细血管出血或渗血时，可用纱布或40~50℃的湿盐水纱布压迫止血。加压需有足够的时间，一般需2~5分钟，垂直移去纱布，必要时重复2~3次。较大血管出血，一时又无法显露出血血管时，也可用纱布暂时压迫止血，然后在辨明出血的血管后，再采用其他方法止血，以免造成失血过多。
下列几种方法也属于压迫止血法的范畴。
1.热盐水纱布填塞 当术中有大量出血而且病人又处于危急状态，用其他止血方法不能止血时，可用热盐水纱布条或纱布垫填塞压迫止血，根据情况可在术后48小时，最迟不超过7天，一次或分次将填塞纱布条或纱布垫缓缓取出，注意取出过早可再度出血；过晚又易并发感染。
2.止血带止血法 止血带有充气止血带和橡皮驱血带二种，充气止血带是由气囊、压力表和袖带组成。止血带止血常用于矫形外科的四肢手术，特别是手、前臂或足部手术，术中无出血，使手术野清晰。以手部手术为例，可先在上臂中、下1/3处置一充气止血带，带下应用平整纱布垫好，待切口线设计好后，将手与前臂用纱布作简单的包裹，然后用橡皮驱血带自手指缠绕到肘关节以上，将充气止血带打气至气压显示33.3~40kPa(下肢打气至气压显示53.3~80kPa)。用敷料钳夹闭橡皮管，使其继续维持压力。再将橡皮驱血带松开拆除，即可进行手术。记录止血带充气的时间。一次充气持续时间以不超过1~1.5小时为宜。如需继续使用，可排气数分钟，使手部血循环恢复以后，再重新按上述步骤充气。如无充气止血带，可在橡皮驱血带缠绕驱血以后，将其余部分缠于前臂或肘上，用纱布条将其扎紧即可，但这种做法有一定的盲目性，对橡皮驱血带的压力大小不易掌握，时间过长可造成神经压迫损伤，须特别注意。利用止血带的原理，亦可在其他手术中临时制止大出血或预防大出血，可用手指或血管阻断带(或无损伤血管钳)阻断主要的供血血管，如肝切除时常温下第一肝门阻断术(Pringle手法)(图6-7)。
图6-7 用手指法阻断第一肝门血管
(二)结扎止血法
结扎止血法是指用血管钳钳夹出血部位的血管，然后予以结扎或缝扎(图6-8)。此法在手术中最为常用，也是最有效的止血方法。缝扎主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难，常用“8”字缝合或贯穿缝合的方法(见缝合节)。出血时必须看清出血的血管，然后进行钳夹。难以显露出血血管时，可用纱布暂时压迫后再用血管钳钳夹，尽可能一次夹住，不宜钳夹血管以外过多组织，更不能盲目乱夹。较稳妥的方法是在切断血管之前预先结扎血管，然后再切断。例如，在处理大、中血管时，可先游离一小段，再用两把血管钳夹住拟切断血管的两端，然后在两把血管钳之间切断，血管两断端分别结扎(图6-9)；在处理重要部位的血管时，也可以在游离血管后，用血管钳或直角钳绕血管后壁两次带线结扎拟切断血管的两端，再从两结扎线之间剪断血管(图6-10)。
图6-8 单纯结扎止血法 贯穿缝合结扎止血法
图6-9 血管钳夹、切断、结扎 图6-10 血管带线结扎、钳夹、切断
(三)止血剂局部止血法
止血剂局部止血法是指用局部止血剂覆盖一般方法难以止血的创面，如肝脏、骨质等的渗血，起到局部止血的作用。常用促凝物质如明胶海绵、纤维蛋白泡沫体、氧化纤维素、胶原丝等均为局部止血剂的基本成分。其作用原理是为促进血液凝固和提供凝血块支架。这些物质能逐渐分解吸收，损伤的血管还可能恢复通畅。但使用时这些促凝剂容易吸附渗血或被渗血推离伤口。为此，要用干纱布压迫数分钟或缝合固定，使之贴附于伤口组织而起止血作用。骨髓腔出血，可用骨蜡封闭出血处止血。手术部位注射肾上腺素，可促使血管收缩，减少切开后的出血。但此法可增加伤口感染机会，有时也会影响心脏功能。3％双氧水注入渗血创面，再用干纱布压迫，因局部氧化生热产生泡沫，可有促使局部血液凝固的作用。
(四)电凝止血法
电凝止血法是指高频电流可以凝结小血管而止血，实际上是电热作用使血流凝结，这种方法可以使小块组织炭化。常用于浅表部位较广泛的小出血点，有时亦可用于深部止血。其优点是缩短手术时间和减少伤口内线结。但病人有凝血功能障碍时止血效果差。有伤口污染者用电凝易发生感染，故不宜采用此法。在大面积瘢痕切除时，如能熟练地掌握这一方法，往往可取得较好的效果。电凝止血时，血管钳应准确地夹住出血点或血管口处，也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点，然后通电止血。注意使用前需检查电灼器有无故障，检查室内有无开放的乙醚或其他易燃的化学物质；使用时应用吸引器吸去电灼部位的血液或用干纱布将手术野拭干；电灼器或导电的血管钳、镊子不可接触其他组织；随时刮除导电物前端的血痂。
