(7)游离并切断十二指肠：游离十二指肠2.0~3.cm。注意紧贴十二指肠上、下缘及后壁，用蚊式血管钳仔细分离，避免大块组织钳夹，否则可能损伤肝外胆管、胰腺组织等。在预定十二指肠切断线两侧，各夹一把Kocher钳，钳尖一致指向小弯侧，两钳一般至少相距0.5cm。准备好吸引器，手术刀紧贴胃侧Kochcr钳切断十二指肠，两断端分别用0.1％的碘伏消毒。用纱布垫将胃侧断端包裹，置于—旁。将十二指肠断端牵向右前方，进一步分离十二指肠上、下缘及后壁与周同组织之间的粘连，一一结扎进入十二指肠的小血管，使十二指肠有足够长的游离断端，保证吻合时无张力(图16-5)。
(8)切断胃网膜左血管：将游离好的十二指肠包以纱布垫置于一旁。将胃向左上牵拉，在胃网膜左、右血管交汇处(此处由血管弓分布至胃体上的胃支间距明显加大)向左，于胃网膜左动脉第一个胃支的左侧，切断胃网膜左血管(图16-6)。由此处向胃小弯做一垂直线，即为胃的预定切除线。将切除线大弯侧残余的胃结肠韧带组织自胃体上分离清除干净，使浆膜面光滑。
图16-3 切断结扎胃网膜右动脉 图16-4 切断胃右动脉
图16-5 切断十二指肠 图16-6 切断结扎胃网膜左动脉
(9)切断胃左血管分支和游离胃小弯：将胃向上翻转、提起，分离胃后壁与胰腺间的少许粘连，可见显露出的胃左血管(图16-7)。靠近胃小弯，将肝胃韧带的后层腹膜剪开，分离出胃左动脉后支发出的胃支，切断、结扎。然后将胃向右下牵拉，再分离出胃左动脉前支发出的胃支，逐一切断、结扎，即将胃小弯游离。注意自胃体上分离清除干净预定胃切除线小弯侧附近残留的胃结肠韧带组织，使浆膜面光滑。
图16-7 切断结扎胃左动脉
(10)切除胃：切除胃之前，试将预定切除部位拉至十二指肠残端处，应无任何张力。由于残胃与十二指肠是端端吻合，所以，自大弯侧量起，残胃端开口的直径应与十二指肠腔径相近。在胃预定切除线的两侧各夹一把肠钳，钳尖一致指向小弯侧。准备好吸引器，手术刀贴近切除线远侧肠钳，自小弯向大弯侧切开，每切开1cm，即用4号线将切开处保留胃侧的前后壁作全层缝合关闭，边切边缝，直到自大弯侧量起，残胃外口与十二指肠的腔径相近。再在全层间断缝合过的部位、加一层浆肌层间断缝合(图16-8)，小弯侧残胃角以半荷包包埋。
图16-8 胃切除，小弯侧残胃已缝合
(1l)胃粘膜下层止血：用上述两种方法之一处迎胃残端后，将切除线远侧肠钳左侧的胃前壁浆肌层切开，显露粘膜下层血管，紧靠保留胃侧组织，圆针细丝线将其缝扎。然后翻转胃，再将胃后壁的粘膜下层血管缝扎、于胃切除部位的下方垫一纱布垫，准备好吸引器，用手术刀在进行了粘膜下层止血的部位将胃完全切断，移去标本。近侧胃残端以1％的碘伏消毒。 医.学.全.在.线www.lindalemus.com
