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病历书写规范-转科及接收记录的书写要求
来源:医学全在线 更新:2007/3/5 字体:

 

转科记录,由经治医师书写,主治医师审签。其内容包括一般项目、病情小结,诊断和已进行的主要治疗,转科理由,以及提请接收科注意事项,并写明接收科同意转科的医师及意见。转科记录紧接病程记录书写,并在横行适中位置标明“转科记录”。

  患者转入后,接收科经治医师应写接收记录,紧接“转科记录”书写,在横行适中位置标明“接收记录”。其内容包括一般项目,主要病史及体征,并从本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划。慢诊病人接收记录应在转科后24小时内完成,急诊及时完成。

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