二、护理病历举例
护 理 入 院 病 历（规范式)
科别 心内 病区 内四 床号 9 住院号205485
姓名 许兴文 性别 男 年龄 50 婚姻 已 文化程度 大学 籍贯 上海市
工作单位、职别 上海制冷设备厂 工程师
家庭地址、联系人姓名及关系上海市吴江路585号陈英，妻 社会及家庭地位 主要经济来源者
入院日期 1991-4-12 经治医师 吴晓 通知医师时间12:00 记录日期1991-4-12 14:30
入院方式 门诊√ 急诊√ 卧位 坐位 步行 入院处理 洗澡 更衣√ 未处理
入院诊断 急性下壁心肌梗塞 过敏史 青霉素
入院介绍 √对症宣教 住院须知（饮食 作息 卫生 探视 陪客 物资保管 环境等)
生活习惯 饮食 喜 米饭 面条 忌辛辣 嗜烟每日一包 睡眠 多梦 大小便 无定时 粪硬固
简要病史 患者近二月来有经常性的心前区闷痛，活动后加重，近二日来每次发作半小时左
右，口含硝酸甘油片不能缓解。急诊心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF ST抬高，I、aVL ST下移，诊断
为急性下壁心肌梗塞，以平车推入监护室。医 学 全 在线 www.lindalemus.com
护理检查 体温36.5℃ 脉搏90/min 呼吸18/min血压12/8kPa体重 kg 营养 一般
意识 清楚 表情 正常 心理活动 焦虑、恐惧 识病程度 不了解
皮肤 稍苍白 无皮疹 无黄染 表浅淋巴结 不肿大、无压痛
头部 眼 瞳孔两侧对称 大小正常 对光反应无特殊 视力尚可 耳 外耳道无分泌物，听力
一般 鼻 无异常分泌物，双侧无阻塞 口腔 牙、牙龈无异常 扁桃体不肿大、咽不充
血
颈部 气管居中 甲状腺不肿大 颈静脉不怒张
胸部 形状正常 呼吸正常、平稳 无咳嗽 不咯痰 无罗音
心脏 心律 齐 心音 规整 清楚
腹部 平坦、柔软 肝肋下未触及 脾肋下未解及 无压痛
肛门及外阴 无异常，大小便无障碍
脊柱及四肢 活动无障碍 无水肿 无压痛
其他异常体征 无
诊疗计划
1.扩张血管 2.氧疗3.心肌营养4.激素应用
责任护士签名 孙琴 护士长签名 余丽
