第四章 护理记录

各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。

第一节 体温单

一、体温单记录要求

1.眉栏用蓝笔填下列各项①姓名；②科别；③病区；④床号；⑤住院号；⑥住院日期；⑦日期（每张体温单的第一日应写明年月)。

2.在42～40℃横线之间，用蓝笔记录下列各项：①入院时间；②手术（不写名称)；③转科（注明科别)；④分娩时间；⑤出院；⑥死亡时间（时间一律用中文书写×时×分)；⑦外出；⑧体温拒试应写“拒试”。

3.自呼吸记录以下各项，用蓝笔记录阿拉伯数字，但免记计量单位。

（1)呼吸次数 相邻的两次呼吸应上下错开记录

（2)大便次数 每隔24h填写前一日的大便次数。如无大便记“0”；如系灌肠后的大例次数，应于次数后回加短斜线写“E”，表示灌肠后大便3次；3/2E，表示灌肠两次后大便3次；12E，表示自解一次，灌肠后缓解2次。人工肛门、大便失禁者写“*”。

（3)摄入液量 记录前一日的数字。

（4)排出液量及尿量 同上。

（5)空格做机动用，记录痰量、抽出液、腹围等的数字。液体记ml(毫升)数，长度记cm(厘米)数，免记单位名称。

（6)体重 以kg（千克)计数填入；凡因各种原因不能测体重者，此格内记录“卧床”。

（7)血压，以kPa(千帕)计数记入，不得用mmHg（毫米汞柱)计数。入院当日由医师填入。

（8)手术后日数 一般记1周即止，如系第二次手术的第一天写成Ⅱ-1，第二天Ⅱ-2，依次类推。此格亦可用以记录急性传染病者患病日数或产妇分娩后日数。

（9)页码以蓝笔填写。

4.体温 按实际测量读数记录，不得折算。口内温度以蓝点表示“●”。直肠内温度以蓝圈表示“○”。腋下温度以蓝叉表示“×”物理或药物降温后的体温，以红色虚线与降温前的体温相连。下一次体温亦应与降温前体温相连。医 学 全 在 线 www.lindalemus.com

任何异常的高或低体温，应重复测量，待肯定无误后记入，并须立即报告护士长或医师。体温＜35℃，则于34～35℃横线之间用蓝笔写“不升”两字。曲线断开不连。患者外出或因故未测体温，前后两次体温断开不连。

5.脉搏 脉率以红点表示，心率以红圈表示；若需记录脉搏短绌图表，则心率与脉率之间以蓝铅笔涂满。

6.脉搏与体温重叠于一点时，先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。若系肛表测温，先以蓝图表示体温，其内以红点表示脉搏。

二、体温单记录举例（见彩色插页)