第十节 神经科门诊记录
门诊记录（一)
姓名 李希顺 性别 男 年龄 50岁 门诊号 910329
初诊记录
1991-3-29 右半身活动不灵，问之不答3天。
患者高血压病史7年，最高28.1/16.0kPa(200/120mmHg)，血脂增高3年。3天前晨4时家属发现患者右半身活动不灵，问之不答，急送当地医院检查，意识清楚，血压18.7/12.0kPa(140/90mmHg)，拟诊“脑血栓形成”，对症治疗无改善，故送来我院门诊。患者自15岁起发现启动困难，5年前经我院肌电图确诊为先天性肌强直症。其父、兄、姪女有同样病史。医.学.全.在.线.www.lindalemus.com
体检 血压24.0/14.4kPa，心率78/min，律齐；神经系检查发现运动性失语、右侧偏瘫伴感觉减退，浅反射消失，深反射活跃。叩击肱二头肌、鱼际肌均出现肌球，左手握拳，不能立即放松。
处理 住院 初步诊断
1.缺血性卒中，左颈动脉系
2.先天性肌强直症
3.高血压症
4.高脂血症
张化琦
出院小结
1991-4-26 患者突然右半身瘫痪伴运动性失语3天，经外科对症处理无明显改善，于1991-3-29收入我院。脑血管造影示左侧大脑中动脉起始部闭塞，确诊为左侧大脑中动脉血栓形成，经活血化瘀、改善微循环，降脂等治疗及瘫肢活动锻炼，病情好转。肌力：右上肢Ⅲ级，右下肢Ⅳ级；运动性失语亦有改善，表达较前清楚。住院4周。今日出院。
嘱咐 出院诊断
1.脑益嗪50mg/3d，复方路丁2片3/d 1.大脑中动脉血栓形成，左
2.避免情绪激动，保持血压稳定 2.高血压症，Ⅲ期
3.坚持患肢功能锻炼 3.高脂血症
4.门诊随访 4.先天性肌强直症，Ⅰ型
邓倚天/曾大宁
复诊记录
1991-5-26 患者出院后继续服用脑血管扩张药，保持血压稳定，至今已满1月。
检查 血压24.0/14.4kPa，心率76/min，无杂音。神经系检查：答问切题，缓慢；右侧偏瘫及感觉障碍稍好转，叩诊性肌球阳性。医 学 全在线www.lindalemus.com
处理 脑益嗪、复方路丁同前继续服用，保持血压稳定，坚持瘫肢功能锻炼。
张化琦
1991-10-26 患者出院后继续服药及功能锻炼，定期测量血压已满半年。
体检 血压24.0/14.4kPa，心率78/min，无杂音。神经系复查：答问切题，语流稍慢，发音清楚。右上、下肢肌张力偏高，肌力右上肢接近Ⅳ级，下肢Ⅳ级，感觉障碍基本恢复，叩击性肌球依旧。
结论 高血压病Ⅲ期，左侧大脑中动脉血栓形成恢复期，先天性肌强直症。
建议 继续服用脑益嗪、复方路丁，保持血压稳定，坚持瘫肢功能锻炼。
张化琦
