触诊:腹壁柔软，无压痛及反跳痛，未触及肿块，无异常搏动及波动。肝脏下缘在
肋缘下未触及，胆囊未触及，脾及双侧肾脏均未触及。
叩诊:肝浊音上界位于右锁骨中线第5肋间，肝、脾、肾区均无叩痛，无移动性浊
音。
听诊:肠鸣音稍活跃，7～8/min。
外阴及肛门 外生殖器:发育正常，肛门:无皮赘、裂口、瘘管。
脊柱及四肢 无畸形、压痛。肋脊角无压痛、叩压痛。关节无畸形，活动自如。
神经精神系 肢体感觉正常，运动无障碍。肱二头肌和三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射均可引出，双侧相等，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
专科检查（眼科情况)
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右 眼 |
左 眼 |
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1.远视力 0.08试镜片无助 近视力 0.5+2.50 DS→0.8 |
指数/10cm，光感5m 光定位0 |
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2.眼睑 皮肤色泽正常，无疤痕、红肿；睑缘位置和眼睑闭合良好；睫毛方向和分布无异常。 |
上下睑呈青紫色肿胀，眼裂稍狭，闭合良好 |
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3.泪器 泪腺无肿大、压痛；泪囊部皮肤无红肿、疤痕，指压无分泌物溢出，泪小点大小位置正常。 |
同右眼 |
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4.眼球 眼位正常，无突出或内陷，眼球各方向运动无障碍。 |
同右眼 |
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5.结膜 上下睑结膜充血，上睑近内外眦部及睑极上缘部较明显，该处血管模糊，乳头肥大和滤泡约占上睑结膜面1/3，并有细线状白色疤痕；球结膜无充血。 |
因眼睑肿胀，局部触痛明显，未能检查睑结膜，球结膜呈睫状充血+++，颞下方距角膜缘3-4mm处可见一弧形裂口长约8mm，伤口内未见异物，筋膜组织外露，附近有大片出血 |
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6.角膜 大小正常，上部角膜缘有细小浅层新生血管长入约1mm，其余角膜组织透明，KP（-) |
厌上形态正常，呈雾状混浊，角膜正颞下方有条状上皮缺损，荧光素染色（+)，无异物，角膜上缘有浅层新生血管长入约1mm，角膜内面有大量细小棕色颗粒附着 |
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7.巩膜 无色素、黄染、充血或损伤 |
同右眼 |
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8.前房 深度正常，房水清 |
上方前房稍深，下方可见暗红色血液占前房1/3，有液平面，房水混浊（++) |
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9.虹膜 纹理清晰 |
纹理不清，眼球转动时上部虹膜细微颤动，虹膜根部12～2点与睫状体离断，该处虹膜皱缩，睫状体区压痛明显。 |
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10.瞳孔 圆形，直径约3mm，对光反应灵敏 |
呈D形，扩大，直径约6×4.5mm，颞侧瞳孔缘有2个锯齿状缺口，对光反应迟钝 |
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11.晶体 位置正常，前皮质可见车轮状灰白色混浊，刚达瞳孔缘，核呈均匀一致的淡黄色 |
向鼻下方移位，周边部前皮质车轮状灰白色混浊，可见颞上方晶体赤道部 |
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12.玻璃体 透明 |
裂隙灯下见前部玻璃体有少量血块 |
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13.眼底 视盘色泽正常，边界清晰，C/D=0.3～0.4;黄斑中心凹反光清晰，其周围末梢血管呈螺旋状；视网膜动脉变细，反光增强，A:V=1:2，动静脉交叉处静脉呈笔尖状，视网膜色泽正常 |
不能窥及，仅见红光反射，较暗 |
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14.眼压 5.5/5.0=2.3kPa(17.30mmHg) |
指测T+2 |
检验及其他检查
血像:白细胞计数7.6×109/L，中性76%，淋巴24%；红细胞计数4.20×1012/L,血红蛋白140g/L。尿常规阴性。粪常规，阴性。
小结
张银生，男性，58岁，于今晨6时左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴恶心、呕吐，晚9时急诊入院。患者今晨劈柴时被柴片击中左眼，即感该眼剧痛，视力减退，且逐渐加重，伴胀痛、左侧头痛、恶心、呕吐2次，经当地医院治疗无效。过去双眼视力佳，近7～8年时有头晕、头痛、血压高史。
体格检查 体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20/12kPa。急性病容，痛苦表情，一般情况良好。头颅无特殊，心脏向左下扩大，心尖部可闻Ⅱ级收缩期杂音，肝肋缘下未触及。
右眼睑结膜充血，有乳头及线状疤痕，角膜透明，晶体周边部皮质呈车轮状灰白色混浊，核部密度增加。眼底见视盘异常，视网膜动脉变细，反光增强，A:V=1:2，并有交叉压迹，视网膜无出血及渗出。
左眼上下睑呈青紫肿胀，球结膜下大片出血，颞下方球结膜弧形裂伤约8mm，角膜呈雾状混浊，颞下方条状上皮擦伤，前房下1/3积血，上半部稍深，房水呈血性混浊。上方虹膜可见细微震颤，虹膜根部约12点到2点离断，瞳孔中度散大呈D形，颞侧瞳孔缘有印刷锯齿状缺口，睫状体区压痛明显，瞳孔区见晶体向鼻下方移位，前部玻璃体有少量积血，眼底不能窥见。指测压T+2。
| 最后诊断（1992-2-27) | 初步诊断 |
| 同右 | 1.挫伤，左眼 |
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李如初 |
（1)青光眼，继发性 |
| （2)前房积血（++) | |
| （3)晶体半脱位 | |
| （4)虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂 | |
| （5)虹膜睫状体炎，外伤性 | |
| （6)玻璃体积血 | |
| （7)角膜擦伤 | |
| （8)球结膜裂伤及结膜下出血 | |
| （9)皮下出血，上、下睑 | |
| 2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼 | |
| 3.老年性白内障，初发期。双眼 | |
| 4.老视，右眼 | |
| 5.原发性高血压病二期，视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼 | |
| 6.残冠|5，龋病6| | |
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李如初/祝雷 |
病程记录
1992-2-27 21:00
患者因左眼被木柴击伤，感眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时，于今晚9时急诊入院检查左眼视力10cm指数。上、下睑瘀血肿胀。颞侧下方球结膜下大片出血，并有一裂伤，长8mm。角膜雾状混浊，颞侧下方条状上皮擦伤。房水混浊，前房上部稍深，下部积血。瞳孔6×4.5mm呈D形，颞侧瞳也缘呈锯齿状，12～2点虹膜根部断离，眼球转动时上部虹膜颤动。晶体向鼻下方移位，前皮质呈车轮状混浊，瞳孔区可见赤道部。玻璃体前部积血。眼底看不见，指测眼压T+2。诊断为左眼挫伤，继发性青光眼，前房积血，晶体半脱位，虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂，外伤性虹膜睫状体炎，玻璃体积血，角膜上皮擦伤，球结膜裂伤，上、下睑皮和结膜下出血。入院后，急诊手术缝合球结膜伤口，静脉滴注20%甘露醇250ml，肌注安络血、口服乙酰唑胺（醋氮酰胺)，绷带包扎双眼，并嘱患者取斜坡卧位。经以上处理，患者感眼胀痛、头痛稍微减轻。
