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病历示范病案书写规范泌尿外科病历
来源:医学全在线 更新:2007/4/16 字体:

 

1992-3-18  术后病程记录

今上午在硬膜外麻醉下行膀胱肿瘤切除术,术中见肿瘤位于左输尿管口上方,距管口3cm处有直径2.5cm球形菜花样肿瘤,蒂长0.5cm,距瘤蒂根部1.5cm切除肿瘤。术中顺利,麻醉满意。切除之肿瘤组织已送病理科。患者于10:10返回病房,血压16/10.7kPa(170/80mmHg)。病人情况良好。膀胱造瘘管引流通畅,引流液淡红。今日禁食, 补液预订2500ml。医学全在 线www.med126.net

术后近期注意事项。

1.注意血压、脉搏变化,防止术后继发性出血;

2.注意负压吸引球内液体量及色泽变化;

3.确保造瘘管通畅,防止阻塞;

4.若无特殊情况,在48~72h内拔除负压吸引管。

黄照新/陈大音

1985-3-18

术后8小时,面色红润,血压平衡,膀胱造瘘管引流通畅,尿色稍红,负压球内吸出血色液体80ml,切口无明显渗出物。因切口疼痛,于1:00肌注哌替啶(度冷丁)50ml,疼痛缓解。

明日拟继续静脉补液2500ml,肌注庆大霉素80000U,安络血10mg,每日各2次,以便防治感染与出血。

黄照新/陈大音

1985-4-3  出院记录

患者62岁,因间歇性无痛性眼观血尿半月,拟诊膀胱乳头状瘤癌变,前列腺肥大及右侧附睾结核?于1992-3-6入院,1992-4-4出院,共住院28天,入院时一般情况尚好。

1985年3月18日行膀胱肿瘤切除术,病理检查报告为膀胱移行上皮乳头状癌(Ⅰ级)。

术后情况  3天尿色转清,5天体温正常,7天拆线,切口愈合良好,15天拔除耻骨上膀胱造瘘管。目前一般情况良好,排尿通畅,瘘口已愈合。

嘱咐  ①定期复查尿常规。②3个月后膀胱镜复查。③塞替派50mg加生理盐水40ml,行膀胱内灌注治疗,每周1次;每次灌注之前查血白细胞计数,若<3×109/L,即停止灌注。③有关前列腺肥大及右侧附睾结节可门诊承受访观察,酌情处理。

黄照新/陈大音

(闵志廉  贺宗理)

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