编号：执业药师注销注册登记表
注销地区： 省（自治区、直辖市) 日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性 别 | 职 务 | 职 称 | |||||||
| 身 份 证 号 码 | ||||||||||
| 执业药师资证书号码 | ||||||||||
| 执业药师资格证书号码 | ||||||||||
| 执业类别 | 执业范围 | |||||||||
| 执业单位 | 执业地区 | |||||||||
| 注销注册理由： | ||||||||||
| 执业单位意见： （公章) 负责人 www.med126.com 年 月 日 | ||||||||||
| 省级药品监督管理局审查意见： （公章) 负责人 年 月 日 | ||||||||||
| 备注 | ||||||||||
注：本表一式四份，报送国家药品监督管理局一份。
编号：执业药师首次注册申请表
注册地区： 省（自治区、直辖市) 日期： 年 月 日
| 姓 名 | 性 别 | 民 族 | 照 片 | ||||||||
| 籍 贯 | 身份证号 | ||||||||||
| 政治面目 | 职 称 | 学历 | |||||||||
| 最后毕业学校 | 专业 | ||||||||||
| 执业单位名称 | 药学 中药学 | 执业范围 | 生产 经营 使用 | ||||||||
| 执业单位地址 | 邮 编 | ||||||||||
| 联系电话 | 单位 | 住 宅 | |||||||||
| 考试或认定年份 | 资格证书号码 | ||||||||||
| 主 要 工 作 简 历 | 起止年月 | 在何地、何单位做何工作 | |||||||||
编号：执业药师变更注册登记表
注册地区： 省（自治区、直辖市) 日期： 年 月 日
| 姓名 | 性别 | 职务 | 职称 | |||||||||||
| 身 份 证 号 码 | ||||||||||||||
| 执业药师资证书号码 | ||||||||||||||
| 执业药师资格证书号码 | ||||||||||||||
| 执业类别 | 现工作岗位 | |||||||||||||
| 原执业地区 | 现执业地区 | |||||||||||||
| 原执业范围 | 现执业范围 | |||||||||||||
| 原执业单位 | 现执业单位 | |||||||||||||
| 现执业单位地址 | 邮编 | |||||||||||||
| 联 系 电 话 | 单 位 | 住宅 | ||||||||||||
| 变 更 注 册 理 由 | www.med126.com | |||||||||||||
| 新执业 单位意见 | （公章) 负责人 年 月 日 | |||||||||||||
| 省级药品监督管理局意见 | （公章) 负责人 年 月 日 | |||||||||||||
| 备 注 | ||||||||||||||
注：本表一式四份，报送国家药品监督管理局一份。
上次 注册 后的 继续 教育 情况 |
主 要 内 容 | 学分 |
执业单位考核意见 |
（公章) 负责人 年 月 日 |
|
省级药品监督管理局审查意见 |
（公章) 负责人 年 月 日 |
|
| 备 注 |
注：本表一式四份，报送国家药品监督管理局一份。
