2015年执业药师临床药物治疗学复习要点：内脏系统药物药理

　　从这方面看，CHF比某些恶性肿瘤更为凶险。病情严重者 (纽约心脏病协会NYHAⅣ，即WHO分级标准Ⅳ)，1年内病死率高达50%以上，病死者一半是心律失常所致猝死，另一半死于进行性泵功能衰竭。治疗CHF的费用也很客观，美国CHF患者每年耗费达380亿美圆。
　　CHF病理生理改变：
　　1)血液动力学异常：主要表现为动脉系统血液灌流不足，静脉系统淤血;多项血流动力学参数都有改变，如：心输出量(CO)、射血分数(ejection refaction,EF)心脏指数(CI)、左室内压最大上升速度 (dp/at )降低、左室舒张末压 (LVEDP)、右室舒张末压 (RVEDP)和右房压 (RAP)升高;
　　2)神经内分泌激活：交感神经系统、RAS、血管加压素 (VP)↑，导致小血管痉挛，外周阻力增加，心率增加，血液和局部组织中ATⅡ水平升高也引起小动脉痉挛，醛固酮升高，
　　不仅加重血液动力学紊乱，还直接损害心脏，加剧CHF恶化，形成恶性循环;
　　3)心肌受损，心室重构：心肌受损，心肌负荷过重，使室壁应力增加，导致心室扩大，
　　心肌肥厚，以代偿维持心室功能，但肥大的心肌细胞处于缺血和能量饥饿状态，致使心肌死亡和纤维化。剩下的寸活心肌，负荷进一步加重并伴进行性纤维化，如此恶性循环，至不可逆心肌损害的终末阶段。

　　根据患者临床表现，可分为：
　　1)左心功能不全：主要表现为肺循环淤血和心排除量降低综合征。
　　2)右心功能不全：主要表现为体循环过度充盈，静脉压离增高，各脏器淤血、水肿，
　　产生体循环淤血综合征。右心功能不全多继发于左心功能不全。
　　3)全心功能不全：又称双侧心功能不全，临床上最常见。《实用内科治疗学》P978

　　治疗方法：
　　心功能不全的治疗目的：纠正血流动力学异常，缓解症状;提高运动耐量，改善生活质量;防止心肌损害进一步加重，阻止、延缓或逆转心肌或血管重构;延长患者寿命，降低病死率。
　　心功能不全治疗原则：去除心功能不全发生发展的始动机制，预防和治疗原发病;稳定心功能不全的适应或代偿机制，避免发展到失代偿阶段;缓解心功能异常。
　　1)一般治疗：消除病因和诱发因素，如：控制高血压，改善心肌缺血，心律失常，治疗甲亢等;休息;控制钠盐食入。
　　2)手术和介入疗法：矫正先天性心脏畸形、心脏瓣膜病变修补、冠脉搭桥、支架等。
　　3)心理治疗：
　　4)药物治疗：药物治疗CHF历史悠久。
　　公元前16世纪，在埃及草纸文中就记载海葱利尿作用;
　　公元前4世纪希腊人发现海葱 (地中海洋葱)的提取物能促进利尿;此后近2000年欧洲人用洋地黄叶内服利尿;
　　公元1785年英国医师 W.Withering 首次报道了洋地黄有利尿作用并间接提及洋地黄对心脏的作用，但并未将消除水肿与心脏作用联系起来;
　　19世纪洋地黄曾被用于治疗多种疾病，如发热、炎症等，19世纪最重要的工作是从洋地黄中提取了混合苷及纯苷;20世纪20年代发展为治疗CHF的主要药物;
　　我国东汉末年著名医学家张仲景所著 《金匮要略方论》中记载的用华东葶苈子加大枣的“泻肺汤”治疗 “肺壅喘急不得卧”、“面目浮肿”这些症状都符合CHF病情。是祖国医学最先认识并使用含强心苷的植物治疗CHF的记载。20世纪50年代前是单独用洋地黄类强心苷治疗CHF时代。

 　　治疗CHF的药物研究进展及分类：
　　20世纪50年代前：当时认为CHF的主要原因是心肌收缩力下降，所以单独使用增加心肌收缩力的药物 (强心苷类 地高辛等)，即心-心治疗模式;
　　20世纪50年代后：认识到CHF 与水肿、体液调整障碍有关，提出了心-肾治疗模式，即采用利尿药 (利尿药 噻嗪类)加强心药不仅可以消除CHF 时的水肿，还发现由于减少了血容量，可以减轻心脏负荷，改善心功能，是治疗CHF的重大进展;
　　20世纪70年代：了解到许多血液动力学参数与CHF的关系，提出了心-循环、心-血流动力学治疗模式，推动临床使用血管扩张药 (硝普钠等)、正肌血管扩张药 (氨力农、米力农等)、β-受体激动药 (多巴酚丁胺等)治疗CHF;