助理实践考试之病历书写（不错的病历历模板)
主诉：..................
1．生命体征
体温（T)（C)、脉率（P)（次/min)、呼吸频率（R)（次/min)、血压（BP)（kPa )。
2. 一般情况
发育（正常与异常)，营养（良好、中等、不良)，体位（自主、被动、强迫或辗转不安)，步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静)，神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷)，能否与医师合作。
3. 皮肤及粘膜
颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着)，温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小)及形态等。
4．淋巴结
全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等)。
5．头部及其器官
（1)头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃)。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。
（2)眼：视力（必要时检查)，眉毛（脱落、稀疏)，睫毛（倒睫)，眼睑（水肿、运动、下垂)，眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤)，结膜（充血、出血、苍白、水肿)，巩膜（黄染)，角膜（透明、混浊、反射)，瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应)。
（3)耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。
（4)鼻：有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。
（5)口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜)，牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 )，牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线)，粘膜（发疹、溃疡、出血)，舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜)，扁桃体（大小，充血、分泌物、假膜)，咽（色泽、分泌物、反射)，喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音)。
6．颈 部
是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度)。
7．胸 部
（1)胸廓（对称、畸形、局部隆起或塌陷、压痛)，呼吸（频率、节律、深度)，有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。
（2)肺脏：
视诊：呼吸运动（两侧对比)，呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。
触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音)，肺下界、肺下缘移动度。
听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼吸音)，有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位)等。
（3)心脏：
视诊：心尖搏动（位置、范围、强度)，有无心前区隆起。
触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度)，有无震颤（部位、期间)和心包摩擦感。
叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界)用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1)。
听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律)有无杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向)和心包摩擦音。
右侧（cm) 肋间 左侧（cm)
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
锁骨中线距前正中线 cm
8.血管检查
（1)桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌)，有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。
（2)周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。
9．腹 部
（1)视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向)、胃肠蠕动波、上腹部搏动。
（2)触诊：医 学全在线 www.lindalemus.com
腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度)。有腹水或腹部包块时应测量腹围。
肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之)，质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。
胆囊：大小，形态，有无压痛。
脾脏：大小，硬度，表面，边缘状态，有无压痛。巨脾以三线法表示（图1)。
肾脏：大小，形状，硬度，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。
（3)叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。
（4)听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失)，有无振水音、血管杂音。
10．肛门及直肠
有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等)。指检退出时应注意指套便染的颜色。
11．外生殖器
根据病情需要做相应检查。
（1)男性：荫毛分布，有无发育畸形、荫茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。
（2)女性：必要时请妇科检查。男医师检查必有女医护人员陪同。
12．脊柱及四肢
（1) 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 。
（2)四肢：有无畸形、杵状指（趾)、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直)。
13．神经系统
（1)生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。
（2)病理反射：巴彬斯基（Babinski)征等。
（3)脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski)征，克尼格（Kernig)征。
（4)必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。
14．专科情况
记录专科疾病的特殊情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况等（参见各专科病历书写要点)。
（三)实验室及器械检查
记录与诊断有关的实验室及器械检查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。
（四)摘 要
将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。
（五)初步诊断
写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
