姓名：                  出生地：
性别：                  常住地址：
年龄：                  单位：
民族：                  入院时间：
婚况：                  病史采集时间：
职业：                  病史陈述者：
发病节气：              可靠程度：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
过敏史：
婚育史：                家庭史：
体格检查
体温（T)        脉搏（P)       呼吸（R)        血压（BP)
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西医诊断依据：
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