第90题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点3：肾损伤的治疗；
1．紧急处理：对有严重休克者需迅速输液纠正休克。
2．非手术治疗
（1)绝对卧床休息2～4周，恢复后2～3个月内不参加体力劳动。
（2)密切观察：定时测量血压、脉搏、呼吸、体温、腰部包块的大小、血尿浓度、血红蛋白及血细胞比容等
变化。
（3)补充血容量及热量，维持水电解质平衡，保持足够尿量，必要是输血。
（4)应用广谱抗生素以预防感染。
（5)适用止痛、镇静和止血药物。
3．手术治疗
（1)手术指征
①开放性肾损伤：几乎所有这类损伤的病人都要施行手术探查，特别是枪伤或从前面腹壁进入的锐器伤，需
经腹部切口进行手术，清创、缝合及引流并探查腹部脏器有无损伤。
②闭合性肾损伤：一旦确定为严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需尽早经腹进路施行手术。
若肾损伤病人在保守治疗期间发生以下情况，需施行手术治疗：①经积极抗休克后生命体征仍未见改善，提示有内出血；②血尿逐渐加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降；③腰腹部包块逐渐增大，局部症状明显者；④有腹内脏器损伤者。
（2)手术方式
①肾修补术：适用于肾裂伤范围局限者；
②肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者；
③肾血管修补术；肾蒂血管损伤或损伤性肾动脉阻塞者；
④肾切除术：肾广泛性裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾功能良好者；
⑤清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间较久，有严重尿外渗或并发感染者。
（3)并发症的治疗：①腹膜后尿囊肿或肾周脓肿行手术治疗；②恶性高血压行肾血管修复或肾切除术；③肾
积水作肾盂成形术或肾切除术；④持久性血尿作选择性肾动脉栓塞术。
第91题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点2：肾结核的临床表现；
肾结核多发于20～40岁青壮年人，男性比女性多一倍左右。儿童和老人较少见，儿童大部分在10岁以上，婴
幼儿常为粟粒结核的一部分。90%为单侧。临床型肾结核的临床表现如下：
1．慢性膀胱刺激症状
约75%～85%的病人有此症状，是肾结核最常见最具有特征性的临床表现。最早出现尿频，随着病情延长，尿频加重，甚至尿急、尿痛。这是由于结核性膀胱炎症所致。当膀胱挛缩时，尿频更甚，每日可达数十次，甚至呈淋漓状尿失禁。
2．血尿和脓尿
常在尿频后出现血尿，多为终末血尿，是膀胱三角区结核性溃疡所致，可以是肉眼或镜下血尿。此外还可见尿液混浊，或呈洗米水样，并含碎屑或絮状物，镜下可见大量脓细胞。
3．腰痛
肾结核一般无明显腰痛，当结核影响到肾包膜和继发感染时，或输尿管被血块消瘦、发热、盗汗、贫血、乏力、食欲减退等症状。双肾结核或一侧肾结核合并对侧严重肾积水时，可出现慢性肾衰竭症状，如水肿、贫血、恶病质、恶心、呕吐、少尿或无尿等。
第92题
试题答案：C
考点：
☆☆☆考点3：产褥感染的诊断及处理；
1．诊断与鉴别诊断
（1)详细询问病史及分娩经过：对产后发热者排除引起产褥病率的其他疾病。
（2)全身及局部检查：仔细检查腹部、盆腔及会阴伤口，确定感染的部位和严重程度。
（3)辅助检查：B型超声、彩色超声多普勒、CT、磁共振等检测手段，能够对感染形成的炎性包块、脓肿做
出定位及诊断。检测血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。
（4)确定病原体：病原体的鉴定对产褥感染诊断与治疗非常重要。方法有：病原体培养、分泌物涂片检查、病原体抗原和特异抗体检测。
（5)鉴别诊断：主要与上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系统感染、血栓静脉炎相鉴别。
2．处理
（1)支持疗法：加强营养，增强全身抵抗力，纠正贫血与电解质紊乱，病情严重或贫血者，多次少量输新鲜血或血浆。
（2)清除宫腔残留物，脓肿切开引流，取半卧位以利于引流。若会阴伤口或腹部切口感染，则行切开引流术。
（3)抗生素的应用：应按药敏试验选用广谱高效抗生素，注意需氧菌、厌氧菌及耐药菌株问题，必要时短期
加用肾上腺皮质激素。
（4)对血栓性静脉炎，可在应用大量抗生素同时，加用肝素48～72小时。也可用活血化瘀中药及溶栓类药物
治疗。若化脓性血栓不断扩散，可考虑结扎卵巢静脉 、髂内静脉等，或切开病变静脉 直接取栓。
（5)严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭，应积极抢救，治疗争分夺秒。
☆☆☆☆考点2：产褥感染的病理及临床表现；
1．急性外阴、阴道、宫颈炎
体温不高或不超过产褥感染，表现为局部灼热、疼痛，脓性分泌物刺激尿道口出现尿痛、尿频。会阴伤口感染，缝线陷入肿胀组织内，针孔流脓。阴道与宫颈感染表现为粘膜充血、溃疡，脓性分泌物增多，日后导致阴道粘连甚至闭锁。若向深部蔓延，出现高热，可播散达子宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。
2．急性子宫内膜炎、子宫肌炎
病原体经胎盘剥离面侵入，子宫内膜炎多伴有子宫肌炎。轻者表现为低热、恶露增多有臭味、下腹疼痛及压痛。重者出现寒战、高热、头痛、心率快，白细胞增多，下腹部压痛轻重不一，恶露不一定多，容易被误诊。
3．急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
病原体沿子宫淋巴或血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块，波及输卵管系膜、管壁。侵及整个盆腔形成“冰冻骨盆”。淋球菌沿生殖道粘膜上行感染，达输卵管与盆腹腔，形成脓肿后，高热不退。
4．急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎
炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎，继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状，如高
热、恶心、呕吐、腹胀，检查下腹部明显压痛、反跳痛。子宫活动度差，一侧或两侧附件区组织增厚、压痛，炎症继续发展，盆腔脓肿形成，若脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底能发
展成慢性盆腔炎而导致不孕。
5．血栓性静脉炎
（1)盆腔血栓性静脉炎：累及卵巢静脉、子宫静脉、骼内静脉、髂总静脉及下腔静脉，常为单侧，多于产后
1～2周，继子宫内膜炎之后出现寒战、高热，持续数周。
（2)下肢血栓性静脉炎：病变多在股静脉、静脉及大隐静脉 ，出现弛张热，下肢持续疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肝胆发白，习称“股白肿”，多继发于盆腔静脉 炎或周围结缔
组织炎。
6．脓毒血症及败血症
当感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，出现肺、脑、肾脓肿或肺栓塞可致死。若细菌大量进入血循环
并繁殖形成败血症，可危及生命。
第93题
试题答案：D
考点：
☆☆☆☆☆考点14：子宫颈癌的转移途径及临床分期；
1．转移途径
主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移极少见。
（1)直接蔓延：最常见。癌组织向局部浸润，并向邻近器官及组织扩散。向上、下累及子宫体及阴道，向两侧蔓延至主韧带、阴道旁组织，延伸到骨盆壁。癌灶向前、后蔓延可侵犯膀胱或直肠。
（2)淋巴转移：宫颈癌的淋巴结转移分为一级组包括宫颈旁、闭孔、骼2内、骼2外淋巴结；二级组包括髂总、腹股沟深浅、腹主动脉旁淋巴结。
（3)血行转移：发生在晚期，转移至肺、肾或脊柱等。
2．临床分期
采用国际妇产科协会（FIGO，1995)修订的临床分期，详见下表：
第94题
试题答案：E
考点：
☆☆☆☆☆考点13：动脉导管未闭的诊断及治疗原则；
1．诊断
（1)根据病史、体检。
（2)X线检查
心影正常或左心房、左心室增大，肺动脉段突出，肺野充血，肺门血管影增粗，搏动增强，可有肺门“舞
蹈”。有肺动脉高压时，右心室亦增大。主动脉弓增大，这一特征与室间隔缺损和房间隔缺损不同，有鉴别意义。
（3)心电图
分流量大者有左心室肥大或左右心室肥大的改变，部分有左心房肥大。心衰者，多伴心肌劳损改变。
（4)超声心动图
左心房和左心室内径增宽、主动脉内径增宽，左心房内径/主动脉根部内径大于1.2。多普勒彩色血流显像可见分流的部位、方向、估测分流量大小及缺损的位置。扇形切面显示导管的位置及粗细。
（5)心导管检查
右心导管可发现肺动脉血氧含量高于右心室。右心室及肺动脉压力正常或不同程度的升高。部分患者导管从未闭的动脉导管由肺动脉进入降主动脉。
2．治疗原则
（1)内科治疗；主要是并发症的处理，如肺炎、心力衰竭及细菌性心内膜炎等。新生儿动脉导管未闭，可试
用消炎痛治疗，以促使导管的关闭。
（2)外科治疗：宜在学龄前选择手术结扎或切断导管即可治愈。如分流量大症状重者可于任何年龄手术。
（3)介入性治疗：用非手术法，经导管送入微型弹簧伞或蘑菇伞堵住动脉导管，近年已广泛使用。
☆☆☆☆☆考点16：法洛四联症的诊断及治疗原则；
1．诊断
（1)根据病史、体检。
（2)X线检查
心影正常或稍大，上纵隔增宽，心尖圆钝上，肺动脉段凹陷，构成“靴形”心影，肺门血管影减少，肺野清晰，如侧支循环丰富者两肺呈网状肺纹理。
（3)心电图电轴右偏，右心室肥大，狭窄严重者伴心肌劳损，亦可见右心房肥大。
（4)超声心动图
可见“骑跨征”，主动脉骑跨在室间隔之上，主动脉内径增宽，并见主动脉口下的高位室缺，右心室漏斗部狭窄（流出道)。左心室内径较小。多普勒彩色血流显像可见右心室直接将血液注入骑跨的主动脉。
（5)心导管检查
右心导管进入右心室后，易从高位的室缺进入骑跨的主动脉，亦可进入左心室，但很难进入肺动脉。若狭窄
程度轻，心导管可进入肺动脉，但渐渐拉出导管时，可记录到肺动脉和右心室之间的压力阶差。测定到右心室压
力增高，肺动脉的压力下降，连续测压可以描记到压力曲线图形，有助于判断狭窄部位及程度。
（6)心血管造影
造影剂注入右心室作选择性的造影，可见肺动脉与主动脉同时显影，主动脉骑跨在室间隔的程度，肺动脉狭
窄的程度，部位及分支发育情况，对手术矫治有很大的帮助。
2．治疗原则
（1)内科治疗：
①阵发性呼吸困难缺氧时，轻者取胸膝位即可缓解，重者可予普萘尔（心得安)静脉注射，每次0.1mg/kg，或新福林。必要时皮下注射吗啡，每次0.1～0.2mg/kg。吸氧，并及时用5%碳酸氢钢1.5～5.0ml/kg纠正酸中毒。如经常发生阵发性呼吸困难，则用心得安口服预防，1～3mg/(kg.d)。去除诱发因素（酸中毒、感染及贫血等)；
②预防脱水，以免发生脑血栓、脑脓肿；
③治疗细菌性心内膜炎等。
（2)外科治疗：择年龄手术根治，宜在2～3岁以上手术（解除右心室流出道梗阻，修补缺损)。
第95题
试题答案：A
考点：
☆☆☆☆☆考点11：肾病综合征的治疗；
1．一般治疗
（1)休息：肾病综合征患儿出现严重水肿高血压时需卧床休息，一般情况下适当活动以减少血栓形成的可能，对高脂血症亦有一定作用。
（2)饮食：不主张肾病综合征患儿长期禁盐，给予低盐（1～2g/d)饮食，优质蛋白饮食，蛋白摄入2g/
(kg•d)左右，以减少尿蛋白排出，减轻肾脏负荷。注意补充高钙食物及VitD制剂及微量元素。
（3)利尿剂应用：肾病综合征患儿尿少，水肿明显或血尿增高时可适当使用利尿剂，注意不宜长期使用，以免造成电解质紊乱，明确诊断使用激素后一般1～2周内可出现利尿效应，对于激素不敏感者及未用激素前之水肿
患儿，常用利尿剂有氢氯噻噻嗪、螺内脂及呋塞米，对于水肿明显。循环容量相对不足患儿可快速静滴低分子右
旋糖酐10ml/kg后静推呋塞米或给予多巴胺3～4μg/(kg•min)加呋塞米静滴后追加用呋塞米利尿，具有良好的利尿效果。注意一般情况下尽量不使用无盐白蛋白静滴消肿，以免加重肾脏操作，大量腹水患儿可采用腹水回输方法治疗。
2．激素治疗
（1)泼尼松中、长程疗法：①先用泼尼松每日1.5～2.0mg/kg，分3～4次服用，共4周；②若4周内尿蛋白阴转，则改为泼尼松2mg/kg，隔日早餐后顿服，继用4周，以后每2～4周减量一次，直至停药。疗程达6个月者为中程疗法，达9个月者为长程疗法。
（2)泼尼松短程疗法：①泼尼松每日2mg/kg，分3～4次服用，共4周；②4周后不管效应如何，均改为泼尼松1.5mg/kg隔日晨顿服，共4周，全疗程共8周，然后骤然停药，短程疗法易于复发。
（3)激素疗效的判断：①激素敏感；激素治疗后8周内尿蛋白转阴、水肿消退；②激素部分敏感；治疗后8周内水肿消退，但尿蛋白仍+～++；③激素耐药；治疗满8周，尿蛋白仍在++以上者；④激素依赖：对激素敏感，且
药即缓解，但减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解并重复2～3次者；⑤复发和反复；尿蛋白已转
阴、停用激素4周以上，尿蛋白又≥++为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复；⑥频复发和频反复指半
年内复发或反复≥2次，1年内≥3次。
（4)长期激素治疗的副作用：长期服用糖皮质激素除发生常见副作用外，尚有骨质疏松和由于生长受抑制而身材矮小。突然停药、快速减量或并发急感染等可引发肾上腺皮质危象。一旦发生应立即给予氢化可的松静脉滴注，每日5～10mg/kg。
（5)甲基强的松龙冲击疗法：多用于难治性肾病治疗，甲基强的松龙15～30mg/(kg•d)（小于1.0g/d)溶于
10%葡萄糖100～250ml中，1～2小时静滴完毕，连用3天为1疗程，必要时隔1～2周重复1个疗程，冲击完即给予泼尼松2mg/kg（最大量60mg/d)隔日服用。根据病情4周后可减退。
3．细胞毒性药物的使用
常和小剂量激素联合应用，治疗激素耐药，依赖等难治性肾病患儿。常用药物有：
（1)环磷酰胺：剂量2～2.5mg/(kg•d)，总疗程8～12周，累积量≤200～250mg/kg或冲击疗法，环磷酰胺8～12mg(kg•次)，每日1次静滴，每半月连用2次，累积量≤150mg/kg，治疗中适当给予水化治疗，20ml/kg输液以减轻副作用。常见副作用有：性腺损害，部分患儿特别是男孩易出现，成人后表现为少精或无精不孕其他尚可能医学 全在.线提供
出现脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎及白细胞减少等。
（2)苯丁酸氮芥：0.2mg/(kg•d)，疗程6～8周（总量小于10mg/kg)副作用同环磷酰胺。
（3)其他：尚可选用雷公藤多苷片、氮芥、硫鸟嘌呤、环孢菌素A、霉酚酸酯等。
4．抗凝、溶栓治疗
肾病综合征血栓形成是肾病不缓解的重要原因，也是肾病肾损伤的重要因素，故应强调抗凝溶栓治疗，常用药物有：肝素、低分子肝素、潘生丁、尿激酶、川芎嗪、保肾康等。
