临床医师、中医医师、中西医结合医师、执业药师答疑周刊汇总

【传染病学】男性，20岁，发热起病3天后，自行缓解，高度乏力，腹胀，黄疸进行加深，病程第九天出现躁动，神志不清，重度黄疸，肝界缩小，应诊断为
　　A.急性黄疸型肝炎
　　B.急性重型肝炎
　　C.亚急性重型肝炎
　　D.慢性重型肝炎
　　E.中毒性肝炎
　　答案及解析：本题选B。
　　患者高度乏力，腹胀（严重消化道症状)，黄疸进行加深（肝损害加快)，病程第九天（时间短)出现躁动（性格改变)，神志不清（提示肝性脑病)，重度黄疸（肝损害严重)，肝界缩小（提示严重肝损害)。
　　典型的急性黄疸型肝炎临床经过的阶段性较明显，分为三期。发热期持续5-7天。黄疸期持续2-6周，在1-3周时黄疸达高峰。恢复期多持续1-2个月。各期的症状体征相对重型较轻，不会出现象题干中所表现的病情进展非常迅猛的情况。故不选A.
　　患者在第9天即表现为肝性脑病等肝功能衰竭的症状体征，结合起病时间和临床表现诊断为急性重型肝炎。详见急性重型肝炎的临床表现。
　　急性重型肝炎：又称暴发性肝炎。以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，表现为嗜睡、性格改变、烦躁不安昏迷等，体检可见扑翼样震颤及病理反射，肝性脑病在Ⅱ度以上。黄疸急剧加深，胆酶分离，肝浊音界进行性缩小，有出血倾向，PTA<40%，血氨升高，出现中毒性鼓肠，肝臭，急性肾功能衰竭。即使黄疸很轻，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现者，应考虑本病。本型病死率高。
　　亚急性重型肝炎：又称亚急性肝坏死，以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现类似急性重型肝炎表现。
　　慢性重型肝炎：起病时的临床表现同急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎的诊断标准（凝血酶原活动低于40%，血清总胆红素大于正常值10倍。
　　发病基础如下：医.学.全.在.线www.lindalemus.com
　　（1) 慢性肝炎后肝硬化史。
　　（2) 慢性乙型肝炎病毒携带者。
　　（3) 无肝炎病史无HBSAG携带者，但有慢性肝病体征（如肝掌，蜘蛛痣等)影像学改变（如脾脏增后等)及生化检测改变者（如丙种球蛋白增高，白/球比值下降或倒置)。
　　（4) 肝穿刺检查支持慢性肝炎
　　慢性肝炎：目前慢性肝炎依据临床表现分为
　　1、轻度：ALT轻度升高。病情较轻，可有肝炎症状和体征。
　　2、中度：ALT和AST反复持续升高，但很少超过500U/L.有肝炎症状和体征。
　　3、重度：ALT和AST反复持续升高，并伴有以下一项者：ALB≤32 g/L，胆红素>85.5umol/L，凝血酶原活动度60%-40%，胆碱脂酶<2500U/L)。有明显而持续的肝炎症状和体征。
　　妊娠期急性脂肪肝（AFLP)：妊娠期急性脂肪肝常发生在妊娠晚期，起病急、病情重，病死率高。起病时常有上腹部疼痛，恶心呕吐等消化道症状，进一步发展为急性肝功能衰竭，表现为凝血功能障碍，出血倾向，低血糖，黄疸，肝昏迷等。肝功能检查转氨酶升高，直接胆红素和间接胆红素均升高，但尿胆红素阴性。可出现急性肾功能衰竭。肝活检见严重的脂肪变性为确诊依据。
　　肝炎后肝硬化cirrhosis：活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，假小叶边界不清；静止性肝硬化：肝硬化结节内炎症轻，假小叶边界清楚。
淤胆型肝炎：除有轻度急性肝炎变化外，还有毛细胆管内胆栓形成，肝细胞内胆色素滞留，出现小点状色素颗粒。严重者肝细胞呈腺管状排列，吞噬细胞肿胀并吞噬胆色素。门管区水肿和小胆管扩张，中性粒细胞浸润。（注：摘自传染病学。淤胆型肝炎作为一个病理学诊断名词，在新版的病理学教材中没有被提到)。急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸性肝炎，但自觉症状较轻。黄疸较深，持续3周以上。有皮肤瘙痒，大便色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，PTA>60%，r-GT，ALP、TBA、CHO升高。

　　【传染病学】钩端螺旋体病的主要流行季节是
　　A.1～3月
　　B.2～5月
　　C.3～6月
　　D.6～10月
　　E.10～12月
　　答案及解析：本题选D。
钩端螺旋体病的传染源是鼠、猪、其他。传播途径是经水、直接接触、经食物。如鼠排尿于稻田中，农民收割时则易致感染。在6～10月，雨水较多，同时田间劳作增多，如收割等，故此间感染较多。

　　【传染病学】钩端螺旋体病治疗早期最可能出现的症状
　　A.过敏反应
　　B.溶血反应
　　C.赫氏反应
　　D.中毒反应
　　E.二重感染
　　答案及解析：本题选C。
　　赫氏反应是一种青霉素治疗后加重反应，多在首剂青霉素后半小时到4小时发生，是因为大量钩体被青霉素杀灭后释放毒素所致，当青霉素剂量较大时容易发生。其表现为患者突然出现寒战、高热、头痛、全身痛、心率和呼吸加快，原有症症加重，部分病人出现体温骤降、四肢厥冷。一般持续30分钟到1小时。因可诱发肺弥漫性出血，须高度重视。赫氏反应亦可发生于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程中。
　　故青霉素治疗钩体病时，宜首剂小剂量和分次给药。发生赫氏反应时，应尽快使用镇静剂，以及静脉滴注或静脉注射氢化考的松。医.学全.在.线网站www.lindalemus.com
　　相关内容
　　青霉素是治疗钩体病首选药物。常用剂量为40万U，每6-8小时肌内注射1次，疗程7天或至退热后3天。亦有主张以小剂量肌内注射开始，首剂5万U，4小时后10万U，渐过渡到每次40万U。或者在应用青霉素的同时静脉滴注氢化考的松200mg，以避免赫氏反应。
　　【传染病学】急性肾功不全是哪型钩端螺旋体病的常见死亡原因
　　A.单纯型（流感伤寒型)
　　B.肺出血型
　　C.黄疸出血型
　　D.胸膜炎型
　　E.以上都不是
　　答案及解析：本题选C。
　　由统计学资料显示证实，在黄疸出血型钩端螺旋体病死亡病例中，肾功能衰竭、肝衰竭、严重血死分别占70%、20%、10%。
　　钩端螺旋体病中黄疸出血型原称外耳病（1886年德国医师Weil首先报导)，多由黄疸出血血清型钩体引起。临床以黄疸出血为主，病死率较高。本型可分为3期，即败血症期、黄疸期和恢复期。于病后3～7天出现黄疸，80%病例伴有不同程度的出血症状，常见有鼻衂、皮肤和粘膜瘀点、瘀斑、咯血、尿血、阴道流血、呕血，严重者消化道出血引起休克而死亡，少数患者在黄疸高峰时同时出现肺大出血，但不知无黄疸型的肺大出血急剧凶险。本型的肝脏和肾脏损害是主要的，高胆红素血症，一般总胆红素超过正常5倍以上，而AST很少超过5倍以上。70%～80%的病例累及肾脏，肾脏变化轻重不一，轻者为蛋白尿、血尿、少量白细胞及管型。病期10天左右即趋正常。严重者发生肾功能不全、少尿或无尿、酸中毒、尿毒症昏迷，甚至死亡。肾功能衰竭是黄疸出血型常见的死因，约占死亡病例的60%～70%。