类风湿关节炎

概述

类风湿关节炎（RA)是一累及外周关节为主的多系统性、炎症性自身免疫病，以对称性、外周性、多个关节慢性炎症病变为特征，临床表现为受累关节疼痛、肿胀和功能下降，病变呈持续、反复发作过程。基本病理改变是滑膜炎，侵及下层的软骨和骨，造成关节破坏。绝大多数患者的血清中出现类风湿因子（RF)和／或抗环状胍氨酸多肽抗体（抗CCP抗体)。

    本病呈全球性分布，我国患病率为0.32％~0.36%，是造成劳动力丧失和致残的主要病因之一。80％发病于35~50岁，女性患者约3倍于男性。

诊断要点

1．关节表现 晨僵是指病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间（至少1小时)的僵硬，见于95％以上的患者。关节痛、关节肿和压痛：最常出现的部位为腕、掌指关节和近端指间关节，其次是跖趾、膝、踝、肘、肩等关节，多呈对称性。关节畸形和功能障碍：多见于较晚期的患者，常见的有手指尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈畸形等。

2．关节外表现 类风湿结节是较为特异的皮肤表现，见于20%~30％患者，，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、鹰嘴突附近、枕、跟键等处。类风湿血管炎表现包括：指甲下梗死和肢端坏死，眼巩膜炎，肺部结节和间质病变，胸膜炎和心包炎，多发单神经炎等。

3．美国风湿病学会1987年RA分类标准 ①晨僵持续至少1小时（每天)，病程至少6周；②有3个或3个以上关节区肿，至少6周；③腕、掌指、近端指间关节肿至少6周；④对称性关节炎；⑤类风湿结节；⑥类风湿因子阳性；⑦手X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄)。有上述7项中4项者即可诊为RA。

鉴别诊断 

1．强直性脊柱炎 多见于青壮年男性，以中轴关节（骶髂关节、脊柱)变为主，可出现非对称性下肢大关节炎，极少累及手关节。骶髂关节炎具有典型的影像学改变。有家族史，90％以上患者HLA一B27阳性，血清类风湿因子阴性。

2．银屑病关节炎 多发生于皮肤银屑病后若干年，30%~50％患者表现为对称性多关节炎，与RA极为相似。不同点是本病累及远端指间关节更多，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎，血清RF阴性。

3．骨性关节炎 多见于50岁以上者。关节痛以运动后痛、休息后缓解为特点。医学全.在线网.站.提供.累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指间关节出现骨性增生和结节为特点。血沉增快不明显。血清RF阴性。

4．系统性红斑狼疮 有部分患者因手指关节肿痛为首发表现而误诊为RA,, SLE关节外的系统性表现如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性，补体降低。

5．风湿热 多见于青少年，其关节炎特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。关节外表现包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗链球菌溶血素0滴度升高，RF则阴性。  

进一步检查 

1．血常规 活动期有轻到中度贫血，血小板增高，白细胞及分类多正常。

2．血沉（ESR)和C反应蛋白（CRP) 增高提示RA活动。

3．类风湿因子（RF) 临床常规检测IgM型RF，见于约70％患者，且与RA的严重性相关。但RF也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、感染性心内膜炎、结核病等疾病，甚至5％正常人。因此，RF不特异，阳性者必须结合临床表现才能诊断RA。医学.全在.线www.med126.com

4．抗环状胍氨酸多肽(CCP)抗体 其对RA诊断的敏感性和特异性优于RF，且在病程早期即可阳性，有利于早期诊断；亦与RA的严重性相关，有助于评估预后。

5．关节X线检查 对RA的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，以手指和腕关节的X线最有价值。X线片中可以见到关节周围软组织肿胀，关节端骨质酥松（I期)；关节间隙因软骨破坏而变窄（Ⅱ期)；关节面出现虫蚀样破坏性改变（Ⅲ期)；晚期则出现关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直（Ⅳ期)。

治疗原则

 1．强调早期诊断和早期治疗。治疗目的是：减轻或消除症状；控制疾病发展，防止和减少关节骨破坏，保持和改善关节功能。

 2．药物治疗 最为重要。非甾体抗炎药（NSAID)是治疗RA非特异性对症治疗药物。改善病情抗风湿药（DMARD)包括甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等，认为它们有控制病情进展的可能。抗肿瘤坏死因子α。制剂包括依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗可以有效减轻症状和控制疾病进展。糖皮质激素适用于有关节外表现或关节炎明显而本能为NSAID所控制或DMARD尚未起效时的患者。