系统性红斑狼疮

概述

系统性红斑狼疮（SLE)是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多（器官)系统受累是SLE的两个主要临床特征。SLE好发于生育年龄女性，多见于15~45岁年龄段，女：男为7~9.1。SLE临床表现复杂多样，常出现皮肤、黏膜和浆膜，关节和肌肉，肾脏，神经系统，血液系统等损害；自然病程多表现为病情的加重与缓解交替。病因未明，可能与遗传、环境和性激素有关。

诊断要点

1. 全身表现 见于约90%活动期患者，包括各种热型的发热，疲倦、乏力和体重减轻。

2. 骨关节和肌肉 关节痛常见，多为不对称、间歇性、多关节受累（手指关节、掌、指、腕、膝等)；关节炎较少见，偶有关节畸形，X线片大多正常。约40%有肌痛，5%可有肌炎。

3. 皮肤和黏膜 很常见，具有诊断意义的皮损有面部蝶形红斑、盘状红斑、光过敏和口腔溃疡；鳞屑性斑丘疹和环性红斑、脱发、甲周红斑、肢端血管炎样皮疹等亦可见。

4. 肾脏 肾损害是SLE常见的临床表现和影响预后的主要因素，表现为不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿、水肿、高血压和肾功能不全等。

5. 心血管 心脏受累包括心包炎（最常见)、心肌炎、心内膜炎和冠状动脉病。高血压最常见，抗磷脂抗体阳性者可出现动静脉血栓形成。

6. 肺脏 胸膜炎最常见，少数出现急性狼疮肺炎、慢性肺间质病变、弥漫性肺泡出血、肺动脉高压、肺栓塞等。

7. 神经系统 可累及神经系统任何部位，以中枢神经系统（尤其是脑)最多见。癫痫发作、各种精神障碍、脑血管意外、头痛和器质性脑病综合征较常见，脑神经病、周围神经病、脊髓炎等少见。

8. 消化系统 可出现食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胸腔积液等，血转氨酶升高；肠系膜血管炎、急性胰腺炎、假性肠梗阻等是重症狼疮的表现。

9. 血液系统 表现为贫血、白细胞减少和淋巴细胞减少、血小板减少等，贫血多为慢性病贫血（正细胞、正色素)，少数为溶血性贫血。淋巴结肿大、肝脾肿大也常见。

10. 眼可出现眼底出血、乳头水肿、视网膜渗出等。部分患者出现干燥综合征表现。

鉴别诊断

1. SLE存在多系统累及每种临床表现均须与相应的各系统疾病相鉴别如狼疮肾炎须

与原发性肾小球肾炎鉴别；血液系统累及须与自身免疫性溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等鉴别。

2. SLE尚须与其他结缔组织病和系统性血管炎等鉴别 SLE的关节累及常与类风湿关节炎类似，甚至可出现小关节畸形，但通常不会引起关节骨质的破坏。混合性结缔组织病（MCTD)的临床表现常与SLE相似，但是该病有高效价的抗u1RNP抗体，而无SLE特异的抗ds-DNA抗体或Sm抗体，肾脏累及较少见，医学全.在线网.站.提供肺动脉高压相对多见。皮肌炎的皮疹可类似SLE的“蝶形红斑”，但常有其特征性的Gottron皮疹和肌炎表现。系统性血管炎亦存在多系统累及，但ANA通常阴性，部分患者抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA)阳性，并有相应的血管炎组织病理学改变以资鉴别。

进一步检查

1.一般检查 血常规检查可有贫血、白细胞减少、血小板减少；尿液分析可显示

蛋白尿、血尿和管型尿。红细胞沉降率在SLE活动期增快。

2. 免疫球蛋白、蛋白电泳和补体 可有低蛋白白血症和球蛋白增高。C3、C4和总补体

降低有助于SLE的诊断，并提示病情活动。

3.自身抗体

（1)ANA 是SLE的目前最佳的筛选试验，95%-99%活动期狼疮患者阳性。

（2)抗ds-DNA抗体 有致病性，与SLE疾病活动度密切相关（尤其是增值型狼疮肾炎、狼疮脑病等重症表现相关)，对SLE诊断有较高特异性，特异性达99%，敏感性为70%.

（3)抗Sm抗体 是SLE的标记性抗体，对SLE特异性高达99%，敏感性仅为25%，但与病情活动无关。

（4)抗RNP抗体 阳性率约40%，对SLE特异性不高，但有助于结缔组织病（CTD)和其他疾病的鉴别。

（5)抗SSA(Ro)和SSB(La)抗体二者阳性率约30%和10%，特异性低。

（6)抗Rib-P(rRNP)抗体 即抗核糖体P蛋白抗体，阳性率约20%，特异性较高，与狼疮精神障碍有关。

（7)抗磷脂抗体 包括抗心磷脂抗体和狼疮抗凝物，与习惯性流产、胎死宫内，动静脉血栓形成，血小板减少等相关。

4．病理检查 狼疮带试验的阳性率约为70％，临床较少应用。肾活检对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后均有价值。肾组织活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎等；慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩等。世界卫生组织将LN病理分型为：I型正常或微小病变，Ⅱ型系膜增殖性，Ⅲ型局灶节段增殖性，Ⅳ型弥漫增殖性，V型膜性，Ⅵ型硬化性。LN的肾脏免疫荧光多呈现多种免疫球蛋白和补体成分沉积，被称为“满堂亮”。医学全在线网站www.med126.com

5．其他 胸部X线和CT有利于胸膜炎、肺部浸润早期发现。心电图和超声心动图对心包积液、心肌和心瓣膜病变有评估价值。脑脊液检查有助于中枢神经系统狼疮和感染的鉴别，压力增高、蛋白升高较常见，其次为白细胞数增多，糖降低少见；病原学检查有助于排除感染。头颅CT和MRI有助于中枢神经系统狼疮的诊断。

治疗原则

SLE活动性和病情轻重程度的评估是治疗方案拟订的先决条件。宜早期诊断、早期治疗，个体化治疗。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累(可表现为癫痫、精神病、器质性脑病；视觉异常、颅神经病变、狼疮性头痛、脑血管意外等，但需排除中枢神经系统感染)，肾脏受累(包括管型尿、血尿、蛋白尿、脓尿)，血管炎，关节炎，肌炎，皮肤黏膜表现(如新发红斑、脱发、黏膜溃疡)，胸膜炎、心包炎，低补体血症，DNA抗体滴度增高，发热，血三系减少(需除外药物所致的骨髓抑制)，血沉增快等。

(1)轻型SLE 虽有疾病活动，但较轻微，仅表现光过敏、皮疹、关节炎或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害。非甾类类抗炎药(NSAIDs)用于控制关节炎；抗疟药(羟氯喹)可控制皮疹和减轻光敏感；小剂量糖皮质激素(泼尼松≤10mg／d)，可减轻症状。

(2)重型SLE 包括①心脏：冠状动脉血管受累，Libman-Sacks心内膜炎，心肌炎，心包填塞；②肺脏：肺动脉高压，肺出血，肺炎，肺梗死，肺间质纤维化；③消化系统：肠系膜血管炎，急性胰腺炎；④血液系统：溶血性贫血，粒细胞减少(WBC<1 000／mm3)，血小板减少(<50000／mm3)，医学全.在线.网.站.提供血栓性血小板减少性紫癜，动静脉血栓形成；⑤肾脏：肾小球肾炎持续不缓解，急进性肾小球肾炎，肾病综合征；⑥神经系统：抽搐，急性意识障碍，昏迷，脑卒中，横贯性脊髓炎，单神经炎／多神经炎，精神性发作，脱髓鞘综合征；⑦其他：包括皮肤血管炎，弥漫性严重的皮损、溃疡、大泡，肌炎，非感染性高热有衰竭表现等。

治疗分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段。①糖皮质激素：具有强大的抗炎作用和免疫抑制作用，是基础药。标准剂量是泼尼松1mg／(kg·d)，通常晨起1次服用，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1-2周减10％的速度缓慢减量，减至泼尼松0．5mg／(kg·d)后，减药速度按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的剂量尽量小于泼尼松10mg／d.②环磷酰胺(CYC)：是治疗重症SLE的有效的药物之一，尤其对狼疮肾炎和血管炎，环磷酰胺与激素联合治疗能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。标准冲击疗法是0．5-1.0g／m2体表面积，加人生理盐水250ml中静脉滴注，每3-4周1次。③

硫唑嘌呤(Azathioprine)：疗效不及环磷酰胺冲击疗法，对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。常用剂量50-100mg／d。④甲氨蝶呤(MTX)：剂量10-15mg，每周1次。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎和皮肤损害为主的SLE。⑤环孢素：对狼疮性肾炎(特别是V型LN)有效，剂量3-5mg／(kg·d)，分两次口服。⑥霉酚酸酯：治疗狼疮性肾炎有效。剂量为10-30mg／(kg·d)，分2次口服。

(3)狼疮危象〓是指急性的危及生命的重症SLE。包括急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎、严重的血管炎等。可以使用较大剂量(泼尼松≥2mg／(kg·d))，甚至甲基泼尼松龙(MP)冲击治疗，MP500-1 000mg，每天1次，加入5％葡萄糖250ml，缓慢静脉滴注1-2小时，连续3天为1疗程。后继治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗