肛门、直肠良性病变

(一)痔 

概念

痔是直肠下端、肛门边缘的静脉丛瘀血、扩张所形成的柔软的静脉团。多见于成年人。

原因

①习惯性便秘，腹压增加；②经常吃刺激性食物及饮酒；③慢性腹泻；④门静脉压力增高；⑤妊娠、盆腔肿瘤、排尿困难等；⑥年老体弱、肌肉无力、组织松弛。

临床表现

(1)便血 无痛性间歇性便后出鲜血是内痔或混合痔早期的常见症状。因粪便擦破痔膜；出现便时滴血或便纸上带血，少数呈喷射状出血，可自行停止。便秘、饮酒及食刺食物是出血的诱因。长期出血可导致缺铁性贫血。

(2)痔块脱出 第二、三、四期内痔或混合痔可出现痔块脱出。轻者在排便时脱出，便后自行回复，逐渐加重，在排便后需用手辅助才可还纳。严重者在咳嗽、活动时都可脱出，甚至痔块持续性地脱出于肛门外。

(3)疼痛 单纯性内痔无疼痛，可有坠胀感。当合并有血栓形成、嵌顿、感染等情况时，才感到疼痛。内痔或混合痔脱出嵌顿和血栓性外痔在发病的最初1-3天，患者疼痛剧烈，坐立不安，行动不便。

(4)瘙痒 痔块脱出时常有黏液分泌物流出，可刺激肛门周围皮肤。引起瘙痒。局部卫生情况改善后，症状减轻或消失。

诊断要点

1．详询发生痔的诱因 如长期便秘、妊娠、门静脉高压症等，以及排便习惯，大便时有无疼痛、出血及肿物脱出等。

2．体检注意有无全身性疾病局部检查按视诊、直肠指诊及肛门镜检查顺序进行，注意内痔、外痔或混合痔的部位、数目，有无血栓形成，有无其他肛门直肠疾病。必要时行乙状结肠镜检查。

鉴别诊断

1．直肠癌 肛门指诊时可触及高低不平的硬块，直肠镜检查可帮助诊断。

2．直肠息肉 圆形带蒂，实质性，可活动，多见于儿童。

3．直肠脱垂 直肠脱垂黏膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；环形痔黏膜呈梅花状，括约肌不松弛。

进一步检查

1．肛门指诊。

2．特殊检查 直肠镜检查。

治疗原则

1．血栓性外痔 轻者用热水坐浴或热敷治疗；重者可在局麻下切开其表面皮肤，取出血栓，引流创口。

2．内痔及混合痔的治疗 按患者具体情况选用下述方法

(1)内痔注射疗法。

(2)小胶圈套扎法。

(3)有条件时对内痔可选用冷冻、微波或激光疗法。

(4)手术切除 混合痔(特别是外痔为主的混合痔)及较大内痔，医学.全.在线.网.站.提供.可采用外剥内扎术(外痔部分剥离切除、内痔部分缝扎切除)。每次切除不超过3个，每个手术切除部位之间应有足够的正常黏膜，可减少术后肛门狭窄等并发症。严重的环状混合痔，可采用痔环形切除术。

3．妊娠患者以非手术疗法为主。

4；痔脱垂并有水肿及感染者，一般先行非手术疗法。

5．治疗后应矫正便秘习惯，减少复发。

(二)肛裂

概念

肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长0．5-1．0cm，呈梭形或椭圆形，常引起肛周剧痛。多见于青中年人。绝大多数肛裂位于肛管的后正中线上，也可在前正中线上，侧方出现肛裂极少。若侧方出现肛裂应想到肠道炎性疾病(如结核、溃疡性结肠炎及Crohn病等)或肿瘤的可能。

病因

肛裂的病因尚不清楚，可能与多种因素有关。长期便秘、粪便干结引起的排便时机械性创伤是大多数肛裂形成的直接原因。肛管外括约肌浅部在肛管后方形成的肛尾韧带伸缩性差、较坚硬，医学全在.线提供此区域血供亦差；肛管与直肠成角相延续，排便时，肛管后壁承受压力最大，故后正中线处易受损伤。

诊断要点

1．询问肛门部疼痛的性质、程度及与排便的关系，粪便的性状，是否带血，有无便秘。

2．肛门视诊注意肛管皮肤有无纵形裂隙(特别注意后方)及前哨痔，记录其位置、数目。如有肛裂，暂不宜行直肠指诊及肛门镜检查。治疗原则

l．非手术疗法 ①保持大便通畅，排便后热水坐浴；②必要时给予镇静剂或镇痛药；③局部麻醉下行肛管扩张疗法；④肛门部理疗。

2．手术疗法 ①在局麻下行肛管扩张疗法，同时切除前哨痔及慢性肛裂；②侧位皮下内括约肌切断术(可同时行前哨痔切除术)。创面均应用小凡士林纱条引流。术前仅需排空大便，术后继续保持大便通畅及便后热水坐浴。