心律失常
（一)期前收缩
概念
期前收缩亦称过早搏动、期外收缩，简称早搏。是一种提早的异位心搏。按起源部位可分为窦性、房性、房室交接处性和室性四种。其中以室性最多见，其次为房性，窦性过早搏动罕见。过早搏动是常见的异位心律。可发生在窦性或异位性（如心房颤动)心律的基础上。可偶发或频发，可以不规则或规则地在每一个或每数个正常搏动后发生，形成二联律或联律性过早搏动。
病因
过早搏动可发生于正常人。但心脏神经官能症与器质性心脏病患者更易发生。情绪激动、神经紧张、疲劳、消化不良、过度吸烟、饮酒或喝浓茶等均可引起发作，亦可无明显诱因，洋地黄、钡剂、奎尼丁、拟交感神经类药物、氯仿、环丙烷麻醉药等毒性作用，缺钾以及心脏手术或心导管检查都可引起。冠心病、晚期二尖瓣病变、心脏病、心肌炎、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等常易发生过早搏动。诊断依据及鉴别诊断
1．病史、症状由于患者的敏感性不同，可无明显不适或仅感心悸、心前区不适或心脏停跳感。'高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病病史的询问有助了解早搏原因指导治疗，注意询问近期内有无感冒、发热、腹泻病史有助是否患急性病毒性心肌炎的判断。洋地黄类药物、抗心律失常药物及利尿剂的应用有时会诱发早搏的发生。
2．体检发现除原有基础心脏病的阳性体征外，心脏听诊时可发现在规则的心律中出现提早的心跳，其后有一较长的间歇（代偿间歇)，提早出现的第一心音增强，第二心音减弱，可伴有该次脉搏的减弱或消失。
3．辅助检查心电图对早搏有诊断意义：过早搏动的共同心电图特征为较基本心律提早的一次或多次P-QRS'波群。
进一步检查
24小时动态心电图可详细记录早搏发生的多少，发生的规律，治疗效果等。怀疑心肌炎者可行血心肌酶学检查。心脏超声检查可发现瓣膜病、心肌病和部分冠心病患者。长期服用利尿剂和怀疑洋地黄中毒者应测定血电解质，必要时测定血洋地黄浓度。怀疑甲状腺功能亢进的应检查甲状腺功能。
治疗
应参考有无器质性心脏病，是否影响心排血量以及发展成为严重心律失常的可能性而决定治疗原则。
无器质性心脏病基础的过早搏动，大多不需特殊治疗。有症状者宜解除顾虑，由紧张过度、情绪激动或运动诱发的过早搏动可试用镇静剂和β受体阻滞剂。
频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病者，宜尽快找出早搏发作的病因和诱因，给予相应的病因和诱因治疗，同时正确识别其潜在致命可能，积极治疗病因和对症治疗。
除病因治疗外，可选用抗心律失常药物治疗，房性和房室交接处早搏大多选作用于心房和房室交接处的I a, I c, II,Ⅳ类药，而室性早搏则多选用作用于心室的Ⅰ类和Ⅲ类药。有潜在致命危险的室性早搏常需紧急静脉给药，以Ib类为首选。急性心肌梗死初期仍常首选静脉内利多卡因。心肌梗死后若无禁忌，则常用β受体阻滞剂治疗。
近年研究提示，抗心律失常有增加死亡率危险。即使有心脏病患者控制室性过早搏动，亦无证据证明使猝死率降低（除心肌梗死后用β受体阻滞剂外)。因此应用抗心律失常药应权衡其利弊。国内曾有非心肌梗死心律失常患者（主要为过早搏动)较大系列多中心试验、较长时期随访，室上性心律失常用普鲁帕酮、莫雷西嗪，室性心律失常用普鲁帕酮、莫雷西嗪、美西律治疗具有一定疗效，未发现严重心脏事件，但用药过程中仍需密切随访监测其效果和可能产生的不良反应。对有心功能不全者尤需谨慎。
（二)窦性心动过速
概念
成人窦房结冲动形成的速率超过每分钟100次，称为窦性心动过速，速率常在每分钟101~160次之间。窦性心动过速开始和终止时，其心率逐渐增快和减慢。
病因
健康人运动和情绪紧张可引起心动过速。酒、茶、咖啡和药物如异丙肾上腺素和阿托品常引起窦性心动过速。在疾病状态中常见的病因为发热、低血压、缺氧、心功能不全、贫血、甲状腺功能亢进症和心肌炎。
诊断
心电图显示窦性P波，P波速率超过每分钟100次，P-R间期大于0.12s。
鉴别诊断
本病需与房性心动过速进行鉴别，其鉴别主要靠心电图：
房性心动过速，P波多低小而不清晰，P一P规则，心房率在160一280次／分之间。而窦性心动过速特点是：
1．一系列规则而快速（100~200次／分)的窦性P波，频率多不很快。
2. P波形态和方向与未发作时间窦性P波相同。
3．可有窦性期前收缩，其连结间期与发作心动过速开始时连接间期相等，发作停止后的间歇可恰等于一个窦性周期或更长。
鉴别要点在于房性者其P波与窦性心律的P波不同。
进一步检查
主要是寻找可以引起窦性心动过速的疾病，如发热、低血压、缺氧、心功能不全、贫血、甲状腺功能亢进症和心肌炎等。
治疗
治疗主要是针对病因，必要时可应用镇静剂或β受体阻滞剂。
（三)窦性心动过缓
概念
窦性心律慢于每分钟60次称为窦性心动过缓。
病因
窦性心动过缓可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。其他原因为颅内压增高、血钾过高、甲状腺功能减退、低温、阻塞性黄疽，以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、普罗帕酮（心律平)、钙通道阻滞剂或洋地黄等药物。在器质性心脏病中，窦性心动过缓可见于冠心病、急性心肌梗死（尤其多见于下壁心梗)、心肌炎、心肌病和病窦综合征。
诊断
1．病史 应仔细询问有无服用可以导致心率减慢的药物，以及其他可以导致心动过缓的疾病如上所述。
2．临床表现 窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次一般无症状。如心率低于每分钟40次时常可引起心绞痛、心功能不全或晕厥等症状。
3．心电图显示窦性P波，P波速率低于每分钟60, P-R间期大于0.12s。窦性心动过缓常同时伴随发生窦性心律不齐（即不同P一P间期的差异大于0. 12s)。
鉴别诊断
生理性窦性心动过缓与病变窦房结综合征：先作运动试验，如窦性心率达到90次／分以上者，表示窦房结功能正常。如达不到90次／分以上者，需作阿托品试验，即以阿托品2.0mg静脉注射，注射3、5、10、15、20及30min复查心电图。如复查中窦性心率大于90次／分以上者，则不像病窦综合征。如心率达不到90次／分以上，进一步作心房起搏试验，如窦房结恢复时间（SRT)大于2. Os或窦房结传导时间大于120 ms者，则为病态窦房结综合征。
进一步检查
1. 24小时动态心电图〓可详细记录24小时总心搏数的多少，医.学.全.在线.网.站.提供.心率变化的规律以及治疗效果等，进一步明确窦性心动过缓的诊断。同时如果患者有相应的症状，可以明确引起症状的心律失常。
2．寻找可以引起窦性心动过缓的病因〓如颅内压增高、血钾过高、甲状腺功能减退、心肌炎、心肌病等。
3．如怀疑病态窦房结综合征应进一步行阿托品试验、心房食道调搏试验等。
治疗
1．窦性心动过缓如心率不低于每分钟50次，无症状者，无需治疗。
2．如心率低于每分钟40次，且出现症状者可用提高心率药物（如阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素)；但长期应用往往效果不确实，易发生严重副作用，故应考虑心脏起搏器。
3、显著窦性心动过缓伴窦性停搏且出现晕厥者可考虑安装人工心脏起搏器。
4、原发病治疗及对症、支持治疗。
（四)阵发性室上性心动过速
概述
多见于无器质性心脏病者。心动过速特点为突发突止，轻者感心慌胸闷，重者因血流动力学障碍而出现头昏，甚至意识丧失。
诊断
1．病史、症状 症状突发突止，可由运动或情绪激动诱发，多有反复发作史。病史应询问以往是否进行过心电图检查，结果如何，非发作期的心电图表现，是否应用过维拉帕米（异搏定)、西地兰等药物，以及疗效如何。
2．体检发现 发作时心率多在160-240次／分，快而整齐，心音有力，多无心脏杂音，血压正常或稍低。
3．辅助检查心电图检查可确诊，QRS波呈室上形，快而整齐，房室折返（含显性和隐性预激综合征)者多在QRS波后见到逆行的P波，而房室结折返性室上速者QRS波后无P波，当预激综合征旁道前传或室上速伴有束支传导阻滞时心动过速的QRS波宽大畸形。食道调搏在多数患者能诱发室上速，明确诊断，并可初步分型。
鉴别诊断
预激综合征旁道前传的室上速或室上速伴有束支传导阻滞时应与室性心动过速相鉴别。
治疗
无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：①刺激腭垂（悬雍垂)诱发恶心呕吐；②深吸气后屏气（Valsalva法)，如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。
无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg,有心力衰竭者首选西地兰，首剂0. 4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0. 2mg, 24小时总量不超过1. 2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75 mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。
伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100一200J为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。
