编号：011
病例摘要：
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月
五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐
下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，
服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两
下肢浮肿，腹胀加重而来院。
既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发
作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃, P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻
度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗
音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹
软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双
下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L, WBC6.7?109/L, 尿蛋白(?)，比重1.016，镜检(-)，
BUN7.0mmol/L, Cr113umol/L, 肝功能ALT 56u/L, TBIL 19.6umol/L。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2分
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组) 1分
3.肺部感染 1分
(二)诊断依据 1.高血压性性心脏病：
高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能
平卧)；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反
流征阳性，双下肢水肿)；心脏向两侧扩大，心律不整，
心率>脉率 2分
2.高血压病Ⅲ期(2级，极高危险组)
二十余年血压高(170/100mmHg); 现在Bp160/100mmHg；
心功能IV级 1分
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.冠心病 2分
2.扩张性心肌病 2分
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分
三、进一步检查(4分)
1.心电图、超声心动图 1分
2.X线胸片，必要时胸部CT 1分
3.腹部B超 1分
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 1分
四、治疗原则(3分)
1.病因治疗：合理应用降血压药 1分
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1分
3.对症治疗：控制感染等 1分
编号：012
病例摘要：
男性，4个月，反复发热伴呕吐13天
患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射
性，无惊厥，曾验血WBC14?109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前
又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿
精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然
分娩，生后母乳喂养。
查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围
41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，
双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，
克氏征(+)，巴氏征(-)
化验：血Hb112g/L, WBC29.6?109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，plt150?109/L，
大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数5760?106/L,白细胞数
360?106/L，多形核86%，生化：糖2.5mmol/L, 蛋白1.3g/L，氯化物110mmol/L。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) 4分
(二)诊断依据
1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、
易激惹。 1分
2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+) 1分
3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数
和中性比例增高 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.病毒性脑膜炎 2分
2.结核性脑膜炎 1分
3.新型隐球菌性脑膜炎 1分
4.Mollaret脑膜炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分
2.血培养、PPD、血生化 1分
3.X线胸片 1分
4.脑CT注意硬膜下积脓 1分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染：合理选用抗生素 1分
2.糖皮质激素 1分
3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 1分
编号：013
病例摘要：
女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次
一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3?109/L，认为上感，静
滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，
量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细
胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然
惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，
经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、
庆大霉素8万U, 5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，
抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。
查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略
灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、
发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音
活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).
化验：血Hb109g/L, WBC23.4?109/L, 中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，
plt110?109/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 中毒型细菌性痢疾(混合型) 4分
(二)诊断依据
1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便 1分
2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引
出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低
(休克型表现) 2分
3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.急性坏死性肠炎 2分
2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠 2分
3.高热惊厥 1分
三、进一步检查(4分)
1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+ 2分
2.大便培养+药敏试验 2分
四、治疗原则(3分)
1.病原治疗：抗生素 1分
2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药 0.5分
3.降颅压治疗，甘露醇 0.5分
4.糖皮质激素应用 0.5分
5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等 0.5分
编号：014
病例摘要：
男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天
患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，
非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有
轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。
个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。
查体：T38.3℃，P138次/分，R40次/分，Bp80/50mmHg，体重9kg，身长75cm。急症病
容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及
黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，医学全.在线.网.站.提供.明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律
齐，心音低钝，肺（-)，腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端
凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。
化验：血Hb110g/L, WBC8.6?109/L, plt250?109/L,大便常规偶见WBC。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 1分
2.重度等张性脱水 1分
3.代谢性酸中毒，中-重度？ 1分
4.佝偻病活动期 1分
(二)诊断依据
1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花
汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点 1.5分
2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝
明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 1分
3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 1分
4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1?1cm，肋串珠(+),病史中有夜
惊和牛奶喂养史 0.5分
二、鉴别诊断(5分)
1.生理性腹泻 2分
2.细菌性痢疾 1分
3.坏死性肠炎 1分
4.肠套叠 1分
三、进一步检查(4分)
1.血电解质和CO2-CP 2分
2.大便找病原体(必要时) 2分
四、治疗原则(3分)
1.对症治疗 1分
2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 1.5分
3.佝偻病的治疗：给维生素D 0.5分
编号：015
病例摘要：
男性，4个月，咳嗽35天，气喘12天。
患儿35天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，12天前咳嗽加重，
伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌酮、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近2天咳喘
加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便4-5次/日。有奶瓣，尿量尿色可，
体重增加1kg，平素有夜惊，多汗史。既往体健，第2胎第1产，足月顺产，母乳喂养，未
添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体：T37.2℃, P186次/分，R 70次/分，Bp80/50mmHg，体重8kg，身长63cm，头围
40cm，胸围39cm，前囱2×2cm，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮
肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，头
颅外形正常，枕秃(+)，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，咽充血，口周发绀，呼吸急促，鼻扇(+),
三凹征(+),胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率
186次/分，律齐，腹平软，肝肋下3cm，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性
水肿，布氏征(-)，双巴氏征(-)
化验：血常规：Hb91g/L,RBC4 .23×1012/L, WBC11.0×109/L, 分叶65%，淋巴35%，plt135
×109/L。尿粪常规正常
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 支气管肺炎：心力衰竭 4分
(二)诊断依据 1.先有上感表现咳嗽等,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为
主要表现 1分
2.查体：口周发绀，鼻扇征(+),三凹征(+)，两肺可闻及
喘鸣音及湿罗音,有心衰体征：呼吸增快>60次/分，
心率明显增快(>180次/分),心音低钝,肝大,双下肢水肿 2分
3.化验血WBC数及中性分叶粒细胞增高 1分
二、鉴别诊断(5分) 1.病毒性肺炎 2分
2.葡萄球菌肺炎 2分
3.支原体肺炎 1分
三、进一步检查(4分) 1.查病原体（细菌培养和血清抗体) 1分
2.血气分析、X线胸片 1分
3.肝肾功能、血电解质 1分
4.心电图、超声心动图 1分
四、治疗原则(3分) 1.病原治疗：抗生素 1分
2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂 1分
3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘 0.5分
4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉 0.5分
