编号：036
病例摘要：
女性，49岁，大便次数增加、带血3个月
3月前无明显诱因，排便次数增多，3-6次/天,不成形，间断带暗红色血迹。有中、下
腹痛，无明显腹胀及恶心呕吐。无发热，进食可。近来明显乏力，体重下降约4kg。为进一
步诊治收入院。
既往体健，家族中无类似疾病患者。
查体：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg
一般状况稍差，皮肤无黄染，结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大。心肺无明确病变。腹平
坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛，无肌紧张，肝脾未及。右下腹似可及约4×8cm2
质韧包块，可推动，边界不清，移动性浊音(-)，肠鸣音大致正常，直肠指诊未及异常。
辅助检查：大便潜血(+), 血WBC4.6×109/:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 结肠癌 4分
(二)诊断依据
1.排便习惯改变，便次增加 1分
2.暗红色血便，便潜血(+) 1分
3.右下腹肿块 1分
4.伴消瘦、乏力 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.炎症性肠病 2分
2.回盲部结核 2分
3. 阿米巴痢疾 1分
三、进一步检查(4分)
1.钡剂灌肠造影 2分
2.结肠镜检 1分
3.腹部B超 1分
四、治疗原则(3分)
1.病理证实后行根治性手术 2分
2.辅助化疗 1分
备注：
编号：037
病例摘要：
男性，66岁，上腹部不适，皮肤巩膜黄染及瘙痒一月余
近一月来腹胀不断加重，纳差，厌油腻，体重明显减轻，排白色大便。曾在外院就诊，
服“排石汤”未见缓解，病后无发热，尿黄。
既往有乙型肝炎史，经治而愈。
查体：T37.4℃,BP133/70mmHg，皮肤巩膜黄染，右锁骨上可触及2×2cm肿大淋巴结。
上胸部未见蜘蛛痣，腹部未见腹壁静脉曲张，医.学.全.在线.网.站.提供.肝脏触诊不满意，脾脏未触及。Murphy征(-),
腹水征可疑，ALP 143u/L, AST 145?/L，TBIL 288?mol/L,DBIL 190?mol/L，A/G 1.8, Hb88
g/L, WBC 12×109/L, HbSAg(+)。B超:肝内胆管扩张，部分胆管壁增厚，左、右肝管分叉处
有可疑实性占位。CT：胆内胆管扩张，胆囊不大，胰腺未见异常，肝外胆管未见扩张，肝内
未见肿瘤。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一) 诊断
1.梗阻性黄疸 2分
2.胆道肿瘤（肝门胆管癌) 2分
(二) 诊断依据
1.进行性无痛性黄疸，皮肤搔痒，大便白色 2分
2.纳差，乏力，体重下降，锁骨上淋巴结肿大 1分
3.B超、CT：肝内胆管扩张，胆囊不大，部分胆管壁
增厚及可疑占位病变 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.肝胆管结石 2分
2.肝癌、或肝门部转移癌 2分
3.胰头癌或壶腹周围癌 1分
三、进一步检查(4分)
1. 胃十二指肠镜及造影(ERCP)，观察十二指肠乳头
及胆总管下段情况 2分
2.PTC(经皮经肝胆道造影) 2分
四、治疗原则(3分)
1.PTCD(经皮经肝胆道引流)，外引流 1分
2.开腹探查(切除或不切除)胆肠吻合，内引流 2分
备注：PTC示肝内胆管明显扩张，于肝门部左右肝管汇合部受阻，中断
编号：038
病例摘要：
男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。
3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，
偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓
解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。
查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见
右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未
扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素14.90umol/L, 余肝功能、电
解质均在正常范围，Hb 150g/L, WBC29.7×109/L, PLT246×109/L。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 1.胆总管结石 2分
2．并发：化脓性胆管炎 1分
梗阻性黄疸 1分
(二)诊断依据
1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征 2分
2.DBIL(直胆)及WBC升高 1分
3.有胆囊结石二次手术史 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 3分
2.胆道下端肿瘤 2分
三、进一步检查(4分)
1.B超、CT 2分
2.发作期避免应用ERCP或PTC 2分
四、治疗原则(3分)
1.抗感染措施 1分
2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 2分
备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁
增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
编号：039
病例摘要：
男性，30岁，腹痛4小时急诊入院
5小时前进食过量，饮酒后感上腹部不适，4小时前剑突下突发剧痛，伴恶心、呕吐胃
内容物数次，3小时前腹痛蔓延至右侧中、下腹部。患者因疼痛腹部拒按，烦躁不安，出冷
汗。急诊查体：腹平坦，广泛肌紧张，剑突下及右中、下腹部压痛明显，剑突下最著，肠鸣
音偶闻，为进一步诊治经急诊入院。
既往间断上腹痛8年，饥饿时明显，未经系统诊治。
查体：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，烦燥，心肺检
查未见明显病变，腹平坦，医学 全在.线提供www.med126.com.未见胃肠型及蠕动波，广泛腹肌紧张，剑突下区域及右侧中、下
腹部压痛，反跳痛明显，剑突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移动性浊音(-)。肠鸣
音偶闻，直肠指检未及异常
辅助检查：急查血WBC11×109/L,Hb 140g/L；血淀粉酶96u(对照32u)。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 胃十二指肠溃疡穿孔(弥漫性腹膜炎) 4分
(二)诊断依据
1.突然上腹部剧痛，伴腹膜刺激征 2分
2.十二指肠溃疡病史 2分
二、鉴别诊断(5分)
1.胆囊炎，胆囊结石急性发作 2分
2.急性胰腺炎 1分
3.急性胃肠炎 1分
4.急性阑尾炎 1分
三、进一步检查(4分)
1.立位腹部平片 2分
2.B 超检查 1分
3.重复血尿淀粉酶测定 1分
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压，作好术前准备 1分
2.开腹手术：穿孔修补术 2分
备注：
编号：040
病例摘要：
男性，25岁，腹痛2天急诊入院。
患者于48小时前突然发作全腹痛，以右下腹更明显，为阵发性绞痛，伴有肠鸣，多次
呕吐，开始为绿色物，以后呕吐物有粪臭味。两天来未进食，亦未排便排气，尿少，不觉发
烧。三年前曾作过阑尾切除术。
查体：急性病容，神智清楚，血压100/60mmHg，脉搏132次/分，体温37.5℃,皮肤无
黄染，干燥，弹性差。心肺正常，腹膨隆，未见肠型，全腹触诊柔软，广泛轻压痛，无反跳
痛，未触及肿块，肝脾不大，肠鸣音高亢，有气过水音。
辅助检查：血红蛋白160g/L，白细胞10.6×109/L，尿常规阴性。
腹部透视有多个液平面。
时间：准备5分钟，口述回答10分钟。
评分要点：(总分20分)
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断 急性肠梗阻(机械性，粘连性，低位) 4分
(二)诊断依据
1.急性阵发性腹痛，伴肠鸣音亢进 1分
2.腹胀，呕吐；停止排便与排气 1分
3.有腹部手术史 1分
4.腹透有多个液平面 1分
二、鉴别诊断(5分)
1.急性胃肠炎：有腹痛，呕吐，腹胀，但无腹泻 2分
2.输尿管结石：持续时间不会太长，尿(-)等 1分
3.其他外科急腹症：消化道穿孔、胆囊炎等 1分
三、进一步检查(4分)
1.尿常规及沉渣镜检 2分
2.B 超 1分
3.血酸碱度及电解质 1分
四、治疗原则(3分)
1.禁食，胃肠减压，抗生素 1分
2.输液，纠正脱水及酸中毒 1分
3.手术治疗 1分
备注：
