姓 名

性 别

出生年月

民 族

医学学历

所学系、专业

取得医学学历时间

身份证号码

家庭地址及 邮政编码

申请级别

申请类别

试用机构名称、地址、邮编及机构登记号

试用时间

年 月-- 年 月

试用期 岗位类别

试用期 岗位专业

试用期间工作基本情况

试用期满一（二、五)年考核情况

试用机构法人(负责人) 签字

试用机构公章 年 月 日

备注

注：1、本表由试用机构填写 医学全在线www.med126.com